ГОСТ Р 53830—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата
А К Т №
_____
о результатах периодических испытаний
№от
______
_______
20 _ г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
3 Результаты испытаний
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение_________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №
________
от
*
____ в_____________20__г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до_____________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
11