ГОСТ Р 53817—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.Л.
Дата
__________
АКТ N9
____
о результатах периодических испытаний
Nsот __
__
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
3 Результаты испытаний______________
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат в целом: при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение____________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний Ns
____________
от «
____
* _______________20____ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до _
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
14