ГОСТ Р 53674—2009
П р и л о ж е н и е Д
(р е ко м е н д у е м о е )
Форма опросного листа на предохранительную арматуру
ОП1ЧК ны л лист
(П»Л>И npMh-nipowinnil МЧИПIII
^вТТТшоТмгмйТ"
«_»
____
И г .
К .
1
Л П М
1
IIP I’JO M ’\IIU IT
7
IM IM II I(r(Ч(ИII K ilt!ПНУ□ih’pci’tCHK’lO
iiviii
n
IUHllltO
[«MMiiiD
1
1
KtOuatanoaa<
Mila
/*„
____
Mlliil
____
’C
’I
давлениерабочее /*,.
Mllat
КК&1Г)
.IllMt’HHfTO.WWOOtlpJIUI
дав.’ЧИИРя кр ш т
kiu m
f.Milai
vWl
11М11УЛЬС110-11РГЛОХРЛН11ТЕ.1ЫЮЕУСТРОЙСГВО(1ШУ>0
ДимптwjmimiimullIK\U
Давление июнганмах
f \
Mill..
hi Л и ’)
дя» АТС - цхчсное ШМСНК
П
< К.УУ
ч
’ I
Дакннне постройки
i\.
ил., инагоюн
на,-троИкн МПа (и<Л.У)___________
Iш«лыысш<.~
■эосртоатиыния Ir.iamii xiipvrl
приУ|ЧЧ~Ч’..-.«.ЧИН
МПа (
Kittor)
МП* I,.
wcWl
РаГкнм*среда
1
К*»1МСЖИЙМИС
\ЛЧ 1ХСЫК
НАшмиетперимх акяочем
11
тйт
а» >л
cociosuiiic
raivvoш ш д
виочеяий
мм
| токсична» О
B!puao.«i»iM.a> □
icHRCiunrn
1
от
ахнносгк
1
| .iw«apoo.iH.-.aa П
.тоX . .счпахттуро госчетиа» г,*С
11»AIUKOCIMиУч‘
niMIlIU
.
КП‘Ш
1
ii.u
AMГГЛ ПМО»ГС|ЬlUltMl)’UA
.
mu
I^
iiii
^
h
|-.«|.п|,-чхт ■■
П^хпсыияеткоО*«хи.
.
у и«’л. □
uim
чУч □ .
а
в’. □
Ко
(4KWB
о; .1.1ЯЖИДКОСТИ
□
.’In.iwipiXAiaJ.
i4
1
Д>Х1е.1ннкмьни11 привод .о* Прииудите. ьис
»0
открыт и»
отсутствует D
р>«к>Н
□
ПИ . . . V»
1Ш*ч
Тип уплотнени» штока
бет vn.Kn.ici.iia □
пнсншпвчоукиП im p О игхtfKnimннI ОТЦУ D
акр □
ia»p □
c*:hQ.innoy □
Дымщ итслыте блоки
CMiiniiituiUip
‘t.Htcaiop нажхюптя D
pi (-<■ mill MCW*<4.U □
-
I-------VI
Л,сн’Ыш
Утечка a таткрс при
отпржиям
111-uoKipovnihiei*
Материна
«1ЧН.УР1
трубстроUl.lt
lljvn.nc.il*-VIIнс ■
IpyfionpOMMy
фднщсюс □ .КПIOCI I28IS на /■.V МП* I мСн.’| | Р*«<Г груоопрмоа» g _.. - _
щуп
отнс.ь.»:».
1
ан
11
и □ | тод npatapiy □ ; i.y»u>*oc □ | iirrvucpnoc □ |c»avuefr.a*
X
lOl’.tKmiivniioc
||ф.тиих.Ч- □ЛЮОосП
поГОСТ 151pH при/отX . алажн от
IpCanCII.IUH ЧЯНИ ИИ
Уотаному.тч- положение
Климатическое истиненис
Содержаниеареаны*кокете
вотруаякчясй еус.к
U.yiuMiUliana iюерообиру юница
Оиеишие мгысАстаиа
il.a .jp4»r>ibi АТС
.’У.1Л
IbXilUIC.III ItUCaHOCTH
1
Псчиик-ии. карыгторилуюшнсбскхвежю»
Ex
C
i
c
ii
c
h
v
пш и.и ueKipo.>
6
<ijb.ux
cciKMiiHTViwmi HI
OlHCCroAtlOCTb
ИО.У<11111«
натру-ЦК от *pi6onponixm
iilTCIOpHt iCHlUCOOlihlKJII
’I-)
«.ТИССВ f [МНИ HpKll
T
V|HIкхке безопасности _
jojiL
нодвый УГОКслужим
молний ресурс
«•>-«|»|ц| Шпи: iiiir-fyinwinH .отойтиm
ттиа-хчтыП срок службыиаг.тцчгннци ресурс
игроягнеен. ОеюгапноП ртОоты а
кодффнкиент олср1гиьноа готомкои
течение иинпчеииого егкжпслужбы
НООТкОШСНИЮ к кропокешк OU.
1
UU
(ресурса) no отношениюк кротче-|ддя арматуры. работакнисП о реяние
скнм отк»пиожидания)
Оотрсбиостт. та>)
Л»
_
Тел,
I
iikk
|‘Щн:
..УЛИ?
__
Тел./факс
щ
ипукни
Alplt
______
Ра
1
|
1
иГничнк .и т . антик)
___
и
:
Тел.____________________________
Тсл./факе____________________________
13