ГОСТ Р 53260—2009
Приложение В
(обязательное)
Протокол
испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев
(наименование организации, проворившей испытания, подразделение)
(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)
В.1 Общие сведения о самосласателе
В-1.1 Наименование самоспасателя и его обозначение___________________________________
В.1.2 Изготовитель___________________________________________________________________
В.1.3 Обозначение нормативногодокумента, в соответствии с которым изготовлен самосласатель
В.1.4 Номер самоспасателя____________________________________________________________
В.1.5Дата изготовления_______________________________________________________________
В.2 Условия испытаний
В.2.1 Температура окружающей среды, °С_______________________________________________
В.2.2 Относительная влажность. % _____________________________________________________
В.З Данные об испытателе-добровольце
В.3.1 Фамилия, имя. отчество__________________________________________________________
В.3.2 Возраст, лет____________________________________________________________________
В.3.3 Рост____________________________________________________________________________
До испытанияПосле испытания
В.3.4 Масса, кг
В.3.5 Температура тела. ’С
В.З.в Частота пупьса. мим’’
В.3.7 Жизненная емкость легких, дм1
В.З.в Артериальное давление, мм рт.ст
В.4 Запись наблюдений в процессе испытания
Время от нача
ла опыта, мин
Сопротивление дыха
нию. Па
Объемная доля газа
во вдыхаемой ГДС. %
Частота
пульса, мин ’
Режим работы, мин
Вид упражнения
работаотдых
на
на одохо
выдохе
*1
О
О
О»
Время надевания и приведения самоспасателя в действие_______с.
Замечания испытателя:_________________________________________
Замечания ведущего испытания:_________________________________
Испытатель ______________
(подпись)
______________________
(Ф.И.О.)
Ответственный за испытание ______________
(подпись)
__________________
(Ф.И.О.)
21