ГОСТ Р 53064—2008
Приложение А
(справочное)
АНКЕТА
первичного приема лиц без определенного места жительства и занятий
(отмечать только один вариант, если не указано иное)
1
Ваш пол?
1) мужчина2) женщина
2Ваш возраст?
____________
3
Ваше семейное положение?
1) не был женат (замужем)
2) женат (замужем)
3) разведен (разведена)
4Есть ли у Вас дети?
1) нет
5Если есть, то сколько?
1) один ребенок
2) двое детей
6
Ваше образование?
1) начальное, неполное среднее
2) среднее
7Где Вы работали?
1) промышленность
2) строительство
3) торговля, сфера обслуживания
4) армия
8
Кем Вы работали?
1) специалист (инженерно-технический)
2) специалист (гуманитарный)
3) квалифицированный рабочий
4) разнорабочий
9Считаете ли Вы себя верующим человеком?
1) да
10
Имеете ли Вы судимости?
1) Да
4) живем вместе, но не зарегистрированы
5) вдовец (вдова)
2) да
3) трое детей
4) более трех детей
3) среднее специальное
4) неоконченное высшее, высшее
5) сельское хозяйство
6) транспорт, связь
7) наука, образование
8) нигде не работал
5) рабочий в сельском хозяйстве
6) военнослужащий
7) нигде не работал
8) другое___________________
2) нет
2) нет
11
Если да. то укажите общее количество лет. проведенных в местах лишения свободы
1) от 1 года до 3 лет
2) от 3 лет до 5 лет
3) от 5 лет до 10 лет
4) свыше 10 лет
12
Из какого населенного пункта (города, области, страны, республики) Вы приехали?
13 Как давно Вы ведете бездомный образ жизни?
1) до 1 года
2) от 1 года до 3 лет
3) от 3 лет до 5 лет
4) свыше 5 лет
14 Что явилось причиной Вашего бездомного образа жизни?
1) утрата средств к существованию
6) недружелюбные отношения с родственниками.
конфликт в семье
7) смерть близких родственников
8) стремление к вольной жизни
9) другое_______________________
2) отсутствие постоянного места работы
3) возвращение из мест заключения
4) болезнь
5) квартирные махинации
7