khodataystvo-o-nagrazhdenii-pamyatnoy-medalyu
Приложение N 3
к Положению
о Памятной медали
имени Н.М. Гиренко
В Попечительский совет
по награждению Памятной медалью
имени Н.М. Гиренко
ХОДАТАЙСТВО (ПРЕДСТАВЛЕНИЕ)
О НАГРАЖДЕНИИ ПАМЯТНОЙ МЕДАЛЬЮ ИМЕНИ Н.М. ГИРЕНКО
Представляется для поощрения в виде награждения Памятной медалью имени
Н.М. Гиренко, в соответствии с Положением о Памятной медали имени
Н.М. Гиренко, утвержденным постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации от "__" ____________ 2008 г. N __________, за
практический вклад в обеспечение свободных и справедливых выборов
в Российской Федерации, референдума Российской Федерации, референдума
субъекта Российской Федерации:
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
2. Гражданство (двойное гражданство)
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения
___________________________________________________________________________
4. Должность, место работы (службы) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы государственной
власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской
Федерации наблюдателем ____________________________________________________
(указываются выборы, референдум при проведении
___________________________________________________________________________
которых назначен наблюдателем, дата проведения выборов, референдума)
членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса
___________________________________________________________________________
(указываются выборы, при проведении которых назначен членом
___________________________________________________________________________
избирательной комиссии с правом совещательного голоса,
___________________________________________________________________________
дата проведения выборов)
членом комиссии референдума с правом совещательного голоса
___________________________________________________________________________
(указывается референдум, при проведении которого назначен членом
___________________________________________________________________________
комиссии референдума с правом совещательного голоса,
___________________________________________________________________________
дата проведения референдума)
6. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы государственной
власти, референдума Российской Федерации, референдума субъекта Российской
Федерации в избирательную комиссию, комиссию референдума
___________________________________________________________________________
(наименование комиссии, номер избирательного участка, участка референдума)
7. Назначен (направлен) от
___________________________________________________________________________
(субъект, назначивший в соответствии с законодательством
Российской Федерации о выборах и референдумах)
8. Адрес места жительства, телефон
___________________________________________________________________________
9. Практический вклад представляемого в обеспечение свободных
и справедливых выборов в Российской Федерации, референдума Российской
Федерации, референдума субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(описываются конкретные заслуги представляемого - действия,
которые обеспечили проведение свободных и справедливых выборов
в органы государственной власти, референдума Российской Федерации,
референдума субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Не является (не являлся):
- депутатом законодательного (представительного) органа государственной
власти, органа местного самоуправления;
- членом избирательной комиссии, комиссии референдума с правом
решающего голоса;
- доверенным лицом кандидата, доверенным лицом политической партии (для
членов комиссий с правом совещательного голоса).
_________________________________ ___________ __________________________
(субъект выдвижения (подпись) (имя, отчество, фамилия)
представления в соответствии
с пунктом 4 Положения
о Памятной медали
имени Н.М. Гиренко)
Приложение:
1. Копия направления (документа о назначении) в избирательную комиссию
(комиссию референдума), заверенная председателем избирательной комиссии
(председателем комиссии референдума), или копия удостоверения члена
избирательной комиссии с правом совещательного голоса, члена комиссии
референдума с правом совещательного голоса.
2. Дополнительные документы (при необходимости).