uchetnaya-kartochka-inostrannogo-grazhdanina
Приложение N 12
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства разрешения
на временное проживание
в Российской Федерации
Образец
ФОРМА УЧЕТНОЙ КАРТОЧКИ
(лицевая сторона)
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Учетная карточка ├────────────┐
│ иностранного гражданина/лица без гражданства │ │
│ (ненужное зачеркнуть) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├─────────────────────────┬────────────────────────┬────┬────┤ │
│ Регистрационный номер │ │ В │ П │ Фото │
│ учетного дела │ │ │ │ │
├─────────────────────────┴────────────────────────┴────┴────┤ │
│1. Фамилия, имя, имена │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│2. Прежние фамилия, имя, имена (если изменялись) │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
├───────────┬────────────────────────────────────────────────┼────────────┘
│3. Пол │ 4. Дата рождения │
├───────────┴────────────────────────────────────────────────┴────────────┐
│5. Место рождения │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Гражданство (прежнее гражданство, если имелось) │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Государство прежнего проживания │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Дата приема заявления │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Орган, принявший заявление __________________________________________ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Основание приема заявления │
│________________________________________________________________________ │
│ (в пределах квоты или без учета квоты с указанием пункта, │
│ части и статьи Федерального закона) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Документ, удостоверяющий личность │
│________________________________________________________________________ │
│ (серия, номер, когда и кем выдан) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Адрес места временного пребывания │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Решение, принятое по заявлению │
│________________________________________________________________________ │
│ (разрешить, отказать, решение от ... N, наименование органа, │
│________________________________________________________________________ │
│ а в случае отказа - пункт, часть статьи, по которой принято решение) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(оборотная сторона)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│14. Дата ознакомления лица с принятым решением │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Дата выдачи разрешения │
│________________________________________________________________________ │
│ (дата проставления отметки или выдачи документа (его номер и серия) │
│ и орган выдачи) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│16. Адрес места временного проживания │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│17. Дата вынесения решения об аннулировании разрешения │
│________________________________________________________________________ │
│(полномочный орган, вынесший решение, дата и N ___, пункт, часть статьи, │
│ по которой принято решение) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│18. Дата ознакомления лица с принятым решением │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│19. Заведение карточки │
│________________________________________________________________________ │
│ (первичное, последующее заведение, основание для заведения новой │
│ учетной карточки) │
├─────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────┤
│ Дата заведения │ Должность, специальное звание, │ Подпись │
│ учетной карточки │ Ф.И.О. │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────┤
│ Дата подачи │ Должность, специальное звание, │ Подпись │
│ уведомления о │ Ф.И.О. │ │
│ подтверждении │ │ │
│ проживания │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────┤
│Прочие отметки: │
│ │
│(В случае приема документов от других членов семьи в данную графу │
│вносятся сведения на других членов семьи с указанием учетного дела) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Материалы дела переданы в архив (дата, инв. N или N архивного дела) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘