uchetnaya-kartochka-semyi-vynuzhdennogo-pereselentsa-v-territorialnom-organe
Приложение N 10
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной
функции по предоставлению
статуса вынужденного
переселенца, продлению срока
его действия, утрате и лишению
статуса вынужденного
переселенца, а также по учету
вынужденных переселенцев
Наименование территориального
органа ФМС России
_____________________________
Дата заполнения _____________ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _____
_____________________________ семьи вынужденного переселенца
(фамилия, инициалы
регистратора)
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
членов семьи
(первым
записывается
заявитель)
|
Степень
родства
|
Документ,
удостоверяющий
личность
(название,
номер, серия,
кем выдан и
когда)
|
Пол
|
Дата
рождения
|
Место
рождения
|
Гражданство
(указать
государство)
|
Нацио-
нальность
|
Образо-
вание
|
Основная
профессия
|
Источник
средств
существования
до переезда
|
Группа
инва-
лидности
|
Дата приз-
нания лица
вынужденным
переселенцем
|
Наличие
ранее
статуса
беженца
(кем и
когда
присвоен)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:
одинокий пенсионер _______________________
одинокий инвалид _________________________
семья, состоящая только
из пенсионеров и/или инвалидов _______________________
одинокий родитель (заменяющее его лицо)
с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ___________________
многодетная семья с 3-мя и более детьми
в возрасте до 18 лет ______________________________
Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________
(фамилия, имя,
отчество)
Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства
____ чел.
До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу:
__________________________________________________________________
(страна, республика в составе Российской Федерации,
автономное образование, край, область, район, город, пгт,
село, улица, номер дома и квартиры)
Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений,
2 - межгосударственный, межрегиональный
конфликт,
3 - другие причины (указать) _________________
По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)
местность сельская/городская (ненужное
зачеркнуть)
по адресу (телефон) _______________________
___________________________________________
(центр врем. размещения, гостиница,
общежитие, частный сектор и пр.)
Наличие регистрации (указать по месту пребыв., по месту жит-ва,
отсутствие регистрации) __________________________________________
По вышеуказанному адресу ________ (указать: да/нет) или по адресу:
__________________________________________________________________
Оборотная сторона учетной карточки
Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей Отметки о снятии с учета:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Ф.И.О. ________________________________
дата ___________________
Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным выехал(и) в ___________________________
органом ФМС России: _______________________________________
подтверждение прибытия ________________
┌─────────────┬─────────────┬────────────────┬────────┬──────────────────┬─────────────┐ (дата)
│ Серия и N │ Дата выдачи │ Наименование │ Дата │ Фамилия, имя, │ Подпись │
│удостоверения│удостоверения│территориального│принятия│отчество владельца│ владельца │ Ф.И.О. ________________________________
│ │ │ органа ФМС │решения │ удостоверения с │удостоверения│ дата ___________________
│ │ │ России, │ о │ указанием │ │ выехал(и) в ___________________________
│ │ │ выдавшего │предост.│несовершеннолетних│ │ _______________________________________
│ │ │ удостоверение │статуса │ членов семьи, │ │ подтверждение прибытия ________________
│ │ │ │ │ вписанных в │ │ (дата)
│ │ │ │ │ удостоверение │ │
├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤ Ф.И.О. ________________________________
│ │ │ │ │ │ │ дата ___________________
├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤ выехал(и) в ___________________________
│ │ │ │ │ │ │ _______________________________________
├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤ подтверждение прибытия ________________
│ │ │ │ │ │ │ (дата)
├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ Отметки о постановке на учет:
├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ Ф.И.О. ________________________________
└─────────────┴─────────────┴────────────────┴────────┴──────────────────┴─────────────┘ дата ___________________
прибыл(и) на __________________________
Произведены выплаты:
Ф.И.О. ________________________________
┌────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────────┬─────────────┐ дата ___________________
│Наименование выплат │Кем выданы│Общая сумма │ Наименование и номер │ Дата выдачи │ прибыл(и) на __________________________
│ │ │ на семью │ платежного документа │ │
├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ Ф.И.О. ________________________________
│ │ │ │ │ │ дата ___________________
├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ прибыл(и) на __________________________
│ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ Дополнительные сведения:
│ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ _______________________________________
│ │ │ │ │ │ _______________________________________
├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ _______________________________________
│ │ │ │ │ │ _______________________________________
├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────────┴─────────────┘
Предоставлено (приобретено, построено) жилье ______________________________________
Отметки о продлении срока действия статуса:
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________
(всей семье или конкретно
кому)
Утрата статуса __________________ Лишение статуса ___________________________________
_________________________________ ___________________________________________________
_________________________________ ___________________________________________________
_________________________________ ___________________________________________________
_________________________________ ___________________________________________________