Учетная карточка семьи вынужденного переселенца (рекомендуемый образец)
Приложение N 1 к Положению об организации деятельности территориальных органов ФМС России по принятию решения о лишении статуса вынужденного переселенца, по учету вынужденных переселенцев, а также в случаях утраты статуса вынужденного переселенца
(рекомендуемый образец)
Наименование территориального органа ФМС России
_______________________________________________
Дата заполнения _______________________________
_______________________________________________
(Фамилия, инициалы регистратора)
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N __________
семьи вынужденного переселенца
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, ¦Степень¦ Документ, ¦Пол¦ Дата ¦ Место ¦Гражданство ¦Нацио- ¦Образо-¦ Источник ¦Группа ¦Дата ¦ Наличие ¦
¦п/п¦ имя, ¦родства¦удостоверяющий¦ ¦рождения¦рождения¦ (указать ¦нальность¦вание ¦ средств ¦инвалид-¦признания¦ ранее ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ личность, ¦ ¦ ¦ ¦государство)¦ ¦ ¦существования¦ности ¦лица ¦ статуса ¦
¦ ¦членов семьи¦ ¦свидетельство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до переезда ¦ ¦вынуж- ¦ беженца ¦
¦ ¦ (первым ¦ ¦ о рождении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦денным ¦ (кем и ¦
¦ ¦записывается¦ ¦(серия, номер,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересе- ¦ когда ¦
¦ ¦ заявитель) ¦ ¦ кем и когда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ленцем ¦присвоен)¦
¦ ¦ ¦ ¦ выдан) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------+-------+--------------+---+--------+--------+------------+---------+-------+-------------+--------+---------+----------
Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:
одинокий пенсионер ____________
одинокий инвалид _____________
семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов ________________
одинокий родитель (заменяющее его лицо)
с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ____________________________
многодетная семья с 3-мя и более детьми в возрасте до 18 лет __________
Есть ли в семье участники ВОВ и других войн ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства ____ чел.
До регистрации постоянно проживали (были зарегистрированы по месту
жительства/пребывания) по адресу: _____________________________________
(страна выбытия либо субъект
Российской Федерации, район, город,
ПГТ, село, улица, номер дома
и квартиры)
_______________________________________________________________________
Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений,
2 - другие причины (указать) ___________________
По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)
местность сельская/городская
(ненужное зачеркнуть)
по адресу (телефон) ____________________________
(центр временного
размещения, гостиница,
общежитие, частный сектор
и пр.)
Наличие регистрации (указать по месту пребывания, по месту жительства,
отсутствие регистрации) _______________________________________________
По вышеуказанному адресу ____ (указать да/нет) или по адресу:__________
Оборотная сторона учетной карточки
Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей ____________ Отметки о снятии с учета:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным органом ФМС России: дата ____________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------- выехал (и) в ____________________
¦ Серия и N ¦ Дата выдачи ¦ Наименование ¦Дата принятия ¦ Фамилия, имя, ¦ Подпись ¦ _________________________________
¦удостоверения¦удостоверения¦территориального¦ решения о ¦отчество владельца¦ владельца ¦ подтверждение прибытия __________
¦ ¦ ¦ органа ФМС ¦предоставлении¦ удостоверения с ¦удостоверения¦ (дата)
¦ ¦ ¦ России, ¦ статуса ¦ указанием ¦ ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ ¦несовершеннолетних¦ ¦
¦ ¦ ¦ удостоверение ¦ ¦ членов семьи, ¦ ¦ Отметки о снятии с учета:
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вписанных в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверение ¦ ¦ Ф.И.О. __________________________
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+ (дата) __________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выехал (и) в ____________________
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+ _________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подтверждение прибытия __________
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+ (дата)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+----------------+--------------+------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметки о снятии с учета:
--------------+-------------+----------------+--------------+------------------+--------------
Ф.И.О. __________________________
Произведены выплаты: (дата) __________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------- выехал (и) в ____________________
¦Наименование выплат ¦ Кем выданы ¦ Общая ¦Наименование и номер платежного ¦ Дата выдачи ¦ _________________________________
¦ ¦ ¦сумма на¦ документа ¦ ¦ подтверждение прибытия __________
¦ ¦ ¦ семью ¦ ¦ ¦ (дата)
+--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+ Отметки о снятии с учета:
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+ Ф.И.О. __________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (дата) __________________________
+--------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------+ выехал (и) в ____________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________________________________
---------------------+---------------+--------+--------------------------------+-------------- подтверждение прибытия __________
(дата)
Предоставлено (приобретено, построено) жилье ______________________________________________
Отметки о снятии с учета:
Отметки о продлении срока действия статуса:
Ф.И.О. __________________________
______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ (дата) __________________________
______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ выехал (и) в ____________________
______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ _________________________________
______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ подтверждение прибытия __________
______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________ (дата)
______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________
______________________________ до ______________________ г. решение от ___________________
Дополнительные сведения
Утрата статуса _____________________________ Лишение статуса ____________________________ _________________________________
____________________________________________ ____________________________________________ _________________________________
____________________________________________ ____________________________________________ _________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
Источник - Приказ ФМС России от 13.05.2013 № 235