Наименование
плательщика

N   лицево-
го счета  
плательщика

Наименование,
дата и номер
поступившего
документа   

Код  
по ЭКР

Сумма 
платежа

Наименование
получателя 
и его      
реквизиты  
(р/с, БИК) 

Приоритет.
платежей 

Max. срок
исполнения

No.     
внебалан-
сового  
счета   

Отметка об исполнении 

Примечание

Дата    
и номер 
документа
на оплату

Сумма

Остаток
неопла-
ченных
сумм  

1     

2    

3     

4 

5  

6    

7   

8   

9   

10  

11

12 

13