kartochka-registratsii
Приложение 1
к Методике и порядку городского
учета и регистрации собак
Образец бланка
Лицевая сторона
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ │
│ Управление жилищно - коммунального хозяйства и благоустройства │
│ │
│ Карточка регистрации/учета собаки │
│ │
│Собака: кличка _________________________________________________│
│порода ________________________ пол _____ дата рождение ________│
│окрас __________________________________________________________│
│особые приметы _________________________________________________│
│Наличие дрессировки: │
│дисциплинарная _________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│ (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи) │
│специальный ____________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│ (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи) │
│Регистрационный (учетный) номер _____________/__________________│
│Идентификационный номер _______________________________________│
│Дополнительные сведения о животном _____________________________│
│________________________________________________________________│
│Владелец _______________________________________________________│
│ (Ф.И.О., наименование организации) │
│Паспорт: _______________ (серия) _________________ (номер) │
│Адрес: _________________________________________________________│
│Регистрационное свидетельство и удостоверение выданы: __________│
│______________. │
│(дата выдачи) │
│Регистрационное удостоверение и свидетельство получил, │
│с правилами содержания собак в г. Москве ознакомлен ____________│
│ (подпись │
│_________________. │
│владельца собаки) │
│Организация, осуществившая регистрацию, ________________________│
│ (код, присвоенный ГСИЦ) │
│Подпись ответственного лица: __________________/_______________/│
│Проведение учетов: │
│ │
│┌───────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┬───┬───┬───┐│
││Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤│
││Подпись│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├───────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┤│
││Код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││орг-ции│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└───────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Оборотная сторона
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ │
│ Объединение ветеринарии г. Москвы │
│ │
│ Карточка регистрации/учета собаки │
│ │
│ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯ: │
│ │
│ Проведение вакцинаций против бешенства: │
│┌────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────────┐│
││Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┤│
││Тип │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││вакцины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┤│
││Печать │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││Вет. вр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────┘│
│ │
│ Проведение вакцинаций против лептоспироза: │
│┌────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────────┐│
││Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┤│
││Тип │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││вакцины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┤│
││Печать │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││Вет. вр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────┘│
│ │
│ Проведение вакцинаций против зоонозов: │
│┌────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────────┐│
││Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┤│
││Тип │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││вакцины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│├────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────────┤│
││Печать │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││Вет. вр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│└────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────────┘│
│ │
│Отдел городской фауны УЖКХиБ тел. _______________│
│Объединение ветеринарии г. Москвы тел. _______________│
│Справочно - информационная служба ГСИЦ тел. _______________│
│Служба экстренной помощи животным тел. _______________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘