Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 10 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
Руководителю
территориального органа ФМС России
____________________________________
____________________________________
от
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ___________________________
Дата рождения ______________________
Проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
(адрес места жительства/
преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность __
____________________________________
____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального
лицевого счета 1 _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,
о согласии на обработку персональных данных
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих
несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС)
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Доверяю _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан
документ, удостоверяющий личность)
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при
передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в
территориальный орган ФМС России.
Данное согласие действует с "__" ______ ____ г. по "__" _______ ____ г.
"__" _____________ г. ________________ /_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
1 Далее - "СНИЛС".
Источник - Приказ ФМС России от 29.06.2012 № 218 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)