Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 02.04.2010.

                             В _______________________________ районный суд

                             Истец: _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                             Ответчик: ____________________________________

                                                  (наименование)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                                                Цена иска __________ рублей

                             Исковое заявление

          о возврате денежной суммы из автомата для размена денег

            (или: приобретения знаков оплаты или обмена валюты)

                      в связи с неудавшейся операцией

"__"_________ ___ г. _______________ выполнены все необходимые действия для

                     (указать Истца)

получения  в  автомате  Ответчика,  используемом  для  размена  денег (или:

приобретения   знаков   оплаты,  обмена  валюты),  находящемся  по  адресу:

__________________,  денежных средств (или: знаков оплаты, валюты) на сумму

____ (_______) рублей, что подтверждается ________________________________.

                                          (обстоятельства, доказательства)

    Однако  автоматом не  произведена указанная операция, в результате чего

________________________ не получены уплаченные деньги, что подтверждается:

     (указать Истца)

__________________________________________________________________________.

                     (обстоятельства, доказательства)

    В соответствии с п. 3 ст. 498 Гражданского кодекса Российской Федерации

если  покупателю  не  предоставляется  оплаченный  товар,  приобретаемый  с

использованием   автомата,   продавец   обязан   по  требованию  покупателя

незамедлительно  предоставить покупателю товар или возвратить уплаченную им

сумму.  Согласно  п.  4 ст. 498 Гражданского кодекса Российской Федерации в

случаях,  когда автомат используется для размена денег, приобретения знаков

оплаты или обмена валюты, применяются правила о розничной купле-продаже.

    Требование  Истца  от "__"_________ ___ г. N ____ о возврате суммы ____

(_______) рублей, уплаченной для совершения неудавшейся операции по размену

денег  (приобретению знаков оплаты или обмену валюты), Ответчик добровольно

не удовлетворил, сославшись на ___________________________________________.

                                              (мотивы отказа)

    На  основании  вышеизложенного,  в  соответствии  с п. 3 и п. 4 ст. 498

Гражданского  кодекса Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 131, 132

Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать с ______________________ в пользу _________________________

                    (указать Ответчика)                (указать Истца)

сумму _____ (_______) рублей, уплаченную ___________________ для совершения

                                           (указать Истца)

неудавшейся  операции  по  размену  денег  (приобретению  знаков оплаты или

обмену валюты) с использованием автомата ____________________, находящегося

                                          (указать Ответчика)

по адресу: _____________________________________________________.

    Приложения:

    1. Копии документов, подтверждающих уплату денег в автомате.

    2. Доказательства непредоставления денег (знаков оплаты, валюты).

    3.  Копия письменного требования Истца к Ответчику от "__"_________ ___

г. N ___.

    4.   Копия  ответа  от  "__"_________  ___  г.  N  ____,  направленного

Ответчиком на требование Истца (при наличии).

    5. Копия искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.

    6. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

    7.  Документы,  подтверждающие  иные  обстоятельства,  на которых Истец

основывает свои требования.

    Истец:

    __________________/_____________________

    "__"_________ ___ г.