Заявление хозяйствующего субъекта в территориальный орган росприроднадзора о получении разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферу

_____________________________________
(наименование территориального органа
Росприроднадзора)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. или наименование
хозяйствующего субъекта)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
адрес электронной почты: ____________

Заявление
о получении разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферу

Наименование Заявителя ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, организационно-правовая форма;
для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О.,
данные документа, удостоверяющего личность)

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений  о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), _________________
_________________________________.
ИНН ________________________________________.
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________.
Настоящим  и  в соответствии  с абз. 2 п. 10  Приказа Минприроды РФ  от
25.07.2011  N 650 "Об утверждении Административного регламента  Федеральной
службы   по   надзору   в   сфере   природопользования   по  предоставлению
государственной   услуги   по   выдаче   разрешений   на   выбросы  вредных
(загрязняющих)  веществ  в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных
веществ)" __________________________________ просит предоставить разрешение
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферу.

Приложения:
1. Нормативы ПДВ и ВСВ  для каждого конкретного стационарного источника
выбросов   вредных   (загрязняющих)   веществ   в   атмосферный   воздух  и
хозяйствующего  субъекта  в  целом  (включая его отдельные производственные
территории) или по отдельным производственным территориям.
2. План снижения выбросов вредных (загрязняющих) веществ  в атмосферный
воздух и утвержденные _____________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти
соответствующего субъекта Российской Федерации)
сроки поэтапного достижения нормативов ПДВ (в случае, если при установлении
нормативов    ПДВ    установлено,   что   их   достижение   заявителем   не
обеспечивается).
3. Информация  о выполнении завершенных этапов  плана снижения выбросов
вредных веществ.

"___"____________ ____ г.

_________________ _________________ ___________________
(должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)