zayavlenie-uchreditelya-na-provedenie-litsenzionnoy-ekspertizy
Приложение
к Письму Рособрнадзора
от 15.09.2005 N 02-397ин/КО
Образец N 4
заполнения заявления учредителя
Форма N 1
__ _________ 20__ г. ____________________________
(наименование лицензирующего
органа)
Заявление
Прошу провести лицензионную экспертизу ___________________________
(организационно-правовая
форма)
_________________________________________________________________,
(полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом
(положением о филиале))
зарегистрированного по адресу ____________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
на право ведения образовательной деятельности по нижеперечисленным
образовательным программам на срок ______ лет.
┌──┬───────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┬──────────┐
│N │ Образовательные программы │ Квалификации │Контингент обучаю- │Срок окон-│
│п/│ │ (степени), │щихся, воспитанников │чания дей-│
│п ├──────┬────────┬───────┬───────┤ присваиваемые ├────┬────────────────┤ствующей │
│ │ код │наиме- │уровень│норма- │ по завершении │Все-│ Из группы 7 │лицензии │
│ │ │нование │(сту- │тивный │ образования │го ├───┬───┬───┬────┤ │
│ │ │ │пень), │срок │ │ │оч-│оч-│за-│экс-│ │
│ │ │ │нап- │освое- │ │ │но │но-│оч-│тер-│ │
│ │ │ │равлен-│ния │ │ │ │за-│но │нат │ │
│ │ │ │ность │ │ │ │ │оч-│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │но │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ 12 │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│1 │050301│Русский │Среднее│4 г. │52 Учитель рус-│ │ │ │ │ │01.12.2010│
│ │ │язык и │профес-│10 мес.│ ского языка │ │ │ │ │ │ │
│ │ │литера- │сиона- │2 г. │ и литературы│ │ │ │ │ │ │
│ │ │тура │льное │10 мес.│ основной │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ общеобразо- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ вательной │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ школы │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│2 │050601│Музыка- │Среднее│3 г. │51 Учитель │ │ │ │ │ │Новая │
│ │ │льное │профес-│10 мес.│ музыки, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │образо- │сиона- │2 г. │ музыкальный │ │ │ │ │ │ │
│ │ │вание │льное │10 мес.│ руководитель│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │Среднее│4 г. │52 Учитель │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │профес-│10 мес.│ музыки, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │сиона- │3 г. │ музыкальный │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │льное │10 мес.│ руководитель│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ (в соот- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ ветствии с │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ программой │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ дополните- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ льной под- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ готовки) │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│3 │050603│Изобра- │Среднее│3 г. │51 Учитель │ │ │ │ │ │01.12.2010│
│ │ │зитель- │профес-│10 мес.│ изобрази- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ное ис- │сиона- │2 г. │ тельного │ │ │ │ │ │ │
│ │ │кусство │льное │10 мес.│ искусства │ │ │ │ │ │ │
│ │ │и черче-│ │ │ и черчения │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ние │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│4 │050709│Препода-│Среднее│2 г. │52 Учитель │ │ │ │ │ │01.12.2010│
│ │ │вание в │профес-│10 мес.│ начальных │ │ │ │ │ │ │
│ │ │началь- │сиона- │ │ классов; │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ных │льное │ │ учитель │ │ │ │ │ │ │
│ │ │классах │ │ │ начальных │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ классов (в │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ соответствии│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ с программой│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ дополните- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ льной под- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ готовки) │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│5 │38.15 │Сек- │Нача- │2 года │Секретарь- │ │ │ │ │ │01.12.2010│
│ │ │ретарь- │льное │ │референт, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │референт│профес-│ │секретарь, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │сиона- │ │4-я ступень │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │льное │ │квалификации │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│6 │38.17 │Социа- │Нача- │1 год │Социальный │ │ │ │ │ │Новая │
│ │ │льный │льное │ │работник, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │работник│профес-│ │3-я ступень │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │сиона- │ │квалификации │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │льное │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│7 │16844 │Помощник│Профес-│3 меся-│Помощник │ │ │ │ │ │01.12.2010│
│ │ │воспи- │сиона- │ца │воспитателя, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │тателя │льная │ │3-й разряд │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │подго- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │товка │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│8 │- │Среднее │Среднее│2 года │ │ │ │ │ │ │Новая │
│ │ │(полное)│(пол- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │общее │ное) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │образо- │общее │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │вание │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│9 │- │Повыше- │Допол- │От 72 │ │ │ │ │ │ │01.12.2010│
│ │ │ние ква-│ните- │до 500 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │лифика- │льное │часов │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ции спе-│профес-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │циалис- │сиона- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │тов и │льное │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │рабочих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │по спе- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │циаль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ностям и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │профес- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │сиям │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │колледжа│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │(техни- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │кума, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │училища)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼────┼───┼───┼───┼────┼──────────┤
│10│- │Профес- │Допол- │Свыше │ │ │ │ │ │ │01.12.2010│
│ │ │сиональ-│ните- │500 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ная пе- │льное │часов │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │репод- │профес-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │готовка │сиона- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │специа- │льное │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │листов и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │рабочих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │по спе- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │циаль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ностям и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │профес- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │сиям │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │колледжа│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │(техни- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │кума, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │училища)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────────────┴────┴───┴───┴───┴────┴──────────┘
__________________________________________________________________
(фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
(банковские реквизиты, ИНН)
М.П.
Учредитель(и) соискателя лицензии ______________________ _________
(полное наименование, (подпись)
адрес юридических лиц;
Ф.И.О. физических лиц)