Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                 В ________________________ Арбитражный суд

                                 г. _______________________________________

                                 истец: ___________________________________

                                         (фамилия, инициалы, наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                                 ответчик: ________________________________

                                                    (наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                                 Третье лицо: _____________________________

                                                  (наименование банка)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

               о взыскании списанных в безакцептном порядке

                         денежных средств со счета

    "__"___________ ____ г. на основании платежного требования ответчика со

счета истца N ________________________ третьим лицом в безакцептном порядке

были списаны ___________(________________) рублей за ______________________

                                                         (основание для

___________________________________________________________________________

      списания, в том числе ссылка на закон (с указанием его номера,

___________________________________________________________________________

даты принятия и соответствующей статьи), показания измерительных приборов

___________________________________________________________________________

  и действующие тарифы, наименование товаров, работ или услуг, за которые

___________________________________________________________________________

   произведены платежи, дата, номер основного договора и соответствующий

___________________________________________________________________________

его пункт, предусматривающий право безакцептного списания, условие договора

__________________________________________________________________________.

       банковского счета (дополнительного соглашения) о безакцептном

                        списании денежных средств)

    В связи с _____________________________________________________________

                           (обстоятельства, доказательства)

оснований  для  списания  денежных  средств  не  имелось,  в  связи  с  чем

истцом  были  поданы  письменные  возражения  третьему  лицу. Третьим лицом

возражения  истца  по  безакцептному  списанию  денежных  средств  со счета

рассмотрены не были в соответствии с пунктом 11.5  "Положения о безналичных

расчетах   в   Российской   Федерации"   (утв.  ЦБ  РФ  03.10.2002  N  2-П,

зарегистрировано в Минюсте РФ 23.12.2002, N 4068).

    "__"_______ ____ г. истец потребовал от ответчика вернуть необоснованно

списанные  с  его  счета  денежные  средства, но ответа не получил (получил

отказ).

    На  основании  изложенного,  руководствуясь  статьей  854  Гражданского

кодекса Российской Федерации,

                                  ПРОШУ:

    Взыскать  с  ответчика  в  мою  пользу денежную сумму в размере _______

(_________)  рублей, списанную третьим лицом в безакцептном порядке с моего

счета N ________________________________.

    Приложения:

    -  копия  договора  банковского  счета  (дополнительного соглашения) от

"___"_________ ____ N ____;

    - копия основного договора;

    - копия платежного требования на списание в безакцептном порядке;

    - документы, подтверждающие неосновательность безакцептного списания;

    - документ, подтверждающий оплату государственной пошлины (квитанция);

    -  документы, подтверждающие направление искового заявления ответчику и

третьему лицу;

    -   копии   свидетельства  о  государственной  регистрации  в  качестве

юридического лица или индивидуального предпринимателя;

    -   доверенность  или  иные  документы,  подтверждающие  полномочия  на

подписание искового заявления;

    -  документы, подтверждающие соблюдение истцом претензионного или иного

досудебного порядка, если он предусмотрен договором;

    - иные письменные доказательства по делу: ___________________________.

    Подлинники  документов,  приложенных  в  копиях,  будут  представлены в

судебном заседании.

    Истец (представитель) __________________

                              (подпись)

    "___"_________ ____ г.