Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 03.04.2006.

                              ____________________________________

                                     (наименование суда)

                              межмуниципальный (районный) суд

                              г. _________________________________

                              Истец: _____________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              Адрес: _____________________________

                              Ответчик: __________________________

                                        (наименование организации)

                              Адрес: _____________________________

                         ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

            о возврате сумм, удержанных работодателем

      из заработной платы для возмещения причиненного ущерба

    Я, _____________________________________ работаю в организации

                   (Ф.И.О. истца)

__________________________________________________________________

          (наименование организации, с какого времени)

в должности ______________________________________________________

    Приказом от ____________________ N ________ из моей заработной

платы необоснованно удержана сумма ________________________ в счет

возмещения ущерба, причиненного организации ______________________

__________________________________________________________________

               (в чем выразилось причинение ущерба)

    В  удовлетворении  моих  требований  о  возврате удержанных из

заработной платы сумм работодателем и комиссией по трудовым спорам

отказано _________________________________________________________

                (когда, какими документами подтверждается)

    Считаю     действия     работодателя    неправомерными,    что

обосновывается следующим:_________________________________________

                              (по каким причинам истец считает

__________________________________________________________________

   свои требования правомерными и какие имеются доказательства,

__________________________________________________________________

        подтверждающие его доводы: объяснения свидетелей,

__________________________________________________________________

               письменные доказательства или иное)

    В связи с изложенным

                             ПРОШУ:

    1. Взыскать  с  ответчика  незаконно  удержанную из заработной

платы сумму в размере __________ руб.

    2. В  подтверждение  исковых требований  вызвать и допросить в

качестве свидетелей: _____________________________________________

                                   (Ф.И.О, адрес)

    3. Истребовать документы _____________________________________

                                       (какие, откуда)

    Приложение:

    1. Копия искового заявления ответчику.

    2. Иные имеющиеся документы (прилагаются истцом, а в случае их

отсутствия  или отказа работодателя в их представлении истребуются

судом):  выписка  из приказа (распоряжения) о размере удержаний из

заработной   платы   истца;  доказательства,  подтверждающие  день

обнаружения  причиненного  работником  материального ущерба (акты,

докладные  записки,  рапорты  и  т.п.); справка о среднем месячном

заработке истца на день обнаружения ущерба и др.

    3. Копия решения комиссии по трудовым спорам (если она имеется

в организации).

    Дата __________________                 Подпись ______________