Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.08.2008.

                                    В ________________________ районный суд

                                    г. ____________________________________

                                    Истец: ________________________________

                                                   (Ф.И.О. и адрес)

                                    Ответчик: _____________________________

                                              (наименование уполномоченного

                                                финансового органа, адрес)

                                    Третье лицо: __________________________

                                     ______________________________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

   о возмещении причиненного реабилитированному лицу вреда в результате

   незаконного осуждения на основании полной отмены надзорной инстанцией

         вступившего в законную силу обвинительного приговора суда

    Приговором _____________________________________________ районного суда

от "___"_________ ____ г. я был осужден по __________________________ УК РФ

                                             (указать части, статью)

к _______________________________________. Приговор вступил в законную силу

                   (мера наказания)

"___"_________ ____ г.

    "___"__________ ____ г., _____________________ суда надзорной инстанции

___________________________________________________________________________

                              (наименование)

указанный  приговор  в  отношении  меня  был  отменен, производство по делу

прекращено,    я   признан   невиновным   в   совершении   преступления   и

реабилитирован.

    В результате незаконного осуждения мне  причинен  материальный  вред  в

размере _________ (___________) руб., в том числе:

    _______________________________________________________________________

                  (указать суммы: утраченного заработка и

___________________________________________________________________________

              других трудовых расходов; выплаченных штрафов;

___________________________________________________________________________

                         вред имуществу; судебных

__________________________________________________________________________.

         издержек; расходов на оказание юридической помощи и т.д.)

    Также мне причинен моральный вред, который я оцениваю в сумме ____ руб.

    В соответствии со ст. 135, 136 УПК РФ, ст. ст. 1070, 1099 - 1101 ГК РФ,

ст. ст. 131 - 132 ГПК РФ

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать с ответчика сумму в размере ______________________ рублей в

качестве возмещения вреда, причиненного в результате незаконного осуждения.

    2. Взыскать  с  ответчика  компенсацию  моего морального вреда в  сумме

____________________ рублей.

    3. В  соответствии  с  подп. 10 п. 1 ст. 333.36 НК РФ   освободить   от

уплаты госпошлины.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления.

    2. Копия __________ суда надзорной инстанции.

    3. Копия постановления об определении размера вреда.

    4. Копии документов, подтверждающих доводы иска.

    5. Расчет причиненного материального вреда.

    "___"________ _____ г.                              ___________________

                                                             (подпись)