Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.08.2008.

                                    В _______________ районный суд г. _____

                                    Истец: ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                    Адрес: ________________________________

                                    _______________________________________

                                    Ответчик: _____________________________

                                                      (наименование)

                                    Адрес: ________________________________

                                    _______________________________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о взыскании потребителем уплаченной суммы за возвращенный качественный

товар, проданный дистанционным способом, причиненных ему убытков,

неустойки и компенсации морального вреда

    "___"________ ____ г. я приобрел у ответчика __________________________

                                                    (наименование товара)

(далее - товар), уплатив за покупку ______________ рублей. Товар я  выбирал

по каталогу <*>, предоставленному ответчиком.

--------------------------------

<*> Варианты: проспекту, буклету, фотоснимкам, средствам связи (телевизионной, почтовой, радиосвязи и другим) или иным способом, исключающим возможность непосредственного ознакомления потребителя с товаром либо образцом товара при заключении такого договора (ст. 26.1 Закона РФ "О защите прав потребителей" (далее - Закон)).

    "___"_____________ ____ г.  товар  был доставлен мне на дом. Однако   я

сразу  обнаружил,  что  доставленный  мне  товар  не соответствует образцу,

представленному в каталоге (или см. <*>).

    _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                      (в чем состояло несоответствие)

Я отказывался от получения товара, но представители ответчика уговорили меня оставить товар на время, заверив, что произведут его замену в течение _____ дней. Вместе с товаром мне вручили кассовый чек и товарный чек, от подписи последнего я отказался. Согласно условиям покупки товар такой цены был доставлен бесплатно.

До настоящего времени ответчик замену товара не произвел. Я отказался от покупки товара у продавца.

На мое письменное заявление об отказе от товара и требование от "__"________ ____ г. о возврате денег, неоднократные устные обращения ответчик обещает заменить товар в ближайшее время, но ничего не делает.

Согласно п. 4 ст. 26.1 Закона при моем отказе от товара ответчик должен возвратить мне уплаченную денежную сумму, за исключением расходов ответчика на доставку от меня возвращенного товара, не позднее чем через десять дней со дня предъявления мной соответствующего требования.

Согласно п. 1 ст. 23 Закона за нарушение срока, предусмотренного ст. 22 Закона, ответчик обязан уплатить мне неустойку (пеню) в размере 1 (одного) процента цены товара за каждый день просрочки.

Согласно п. 2 ст. 13 Закона такая неустойка взыскивается сверх убытков в полной сумме.

Ответчик, не возвращая уплаченную сумму, не только нарушает мое законное право, но вынуждает меня тратить много сил и времени на переговоры с ним.

Вследствие необходимости вести с продавцом длительные бесполезные переговоры я и члены моей семьи постоянно испытываем сильные нервные стрессы.

Поэтому считаю, что своими действиями ответчик наносит нам нравственные и физические страдания, то есть моральный вред, на компенсацию которого я имею право в соответствии со ст. 151 ГК РФ и ст. 15 Закона.

Моральный вред я оцениваю в сумме __________ рублей.

"___"_______ ____ г. в адрес ответчика мною было направлено повторное письменное требование о возврате уплаченной суммы, возмещении убытков, уплате неустойки (пени) и компенсации морального вреда.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 15, 151, 497 ГК РФ, ст. ст. 13, 15, 17, 22, 23, 26.1 Закона РФ "О защите прав потребителей", ст. ст. 3, 131, 132 ГПК РФ

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика уплаченную сумму за возвращенный качественный товар, проданный дистанционным способом, в размере ____ (________) рублей.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу убытки, возникшие вследствие непринятия продавцом моего отказа от товара, проданного дистанционным способом, в размере реального ущерба - __________ рублей и упущенной выгоды - _________ рублей, всего - ___________ рублей.

3. Взыскать с ответчика в мою пользу неустойку (пеню) на день вынесения судебного решения.

4. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда - _________ рублей.

Всего по указанным основаниям взыскать с ответчика - _______ (___________) руб.

Приложения:

1. Копия искового заявления.

2. Копии документов о покупке товара.

3. Копия заявления об отказе от товара и требования о возврате уплаченной суммы от "__"_________ ____ г.

5. Копия повторного требования о возврате уплаченной суммы, возмещении убытков, уплате неустойки (пени) и компенсации морального вреда от "__"________ ____ г.

6. Иные документы в подтверждение доводов истца.

    Истец: __________________

               (подпись)

    "___"__________ ____ г.

Примечание. Документ об уплате госпошлины не представляется в связи с тем, что в соответствии со ст. 17 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребители по искам, связанным с нарушением их прав, от уплаты государственной пошлины освобождаются.