Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.08.2008.

                                    В _______________ районный суд г. _____

                                    Истец: _______________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

                                    Адрес: ________________________________

                                    _______________________________________

                                    Ответчик: _____________________________

                                                     (наименование)

                                    Адрес: ________________________________

                                    _______________________________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

     о взыскании потребителем уплаченной суммы за товар ненадлежащего

   качества, проданный дистанционным способом, причиненных ему убытков,

                 неустойки и компенсации морального вреда

    "___"________ ____ г. я приобрел у Ответчика __________________________

                                                    (наименование товара)

(далее - товар), уплатив за покупку _______________ рублей. Товар я выбирал

по каталогу <*>, предоставленному Ответчиком.

    --------------------------------

    <*>   Варианты:   проспекту,   буклету,  фотоснимкам,  средствам  связи

(телевизионной,   почтовой,   радиосвязи   и  других)  или  иным  способом,

исключающим   возможность   непосредственного  ознакомления  потребителя  с

товаром  либо  образцом  товара  при  заключении  такого договора (ст. 26.1

Закона РФ "О защите прав потребителей" (далее - Закон).

    "___"_____________ ____ г. товар был доставлен мне на дом.

    "___"_____________ ____ г.  я  обнаружил,  что  доставленный  мне товар

ненадлежащего качества, а именно: _________________________________________

__________________________________________________________________________.

        (несоответствие качества товара установленным требованиям)

    "___"_____________ ____ г. я заявил ответчику письменное  требование  о

возврате  уплаченной  за  товар суммы в течение десяти дней. Но ответчик не

ответил (отказался вернуть уплаченную сумму, сославшись на ________________

_________________________________________________________________________).

                             (причины отказа)

    Вследствие  продажи  товара  ненадлежащего  качества мне были причинены

убытки ___________________________________________________________ на сумму

                (реальный ущерб и/или упущенная выгода)

_____ рублей, что подтверждается _________________________________________.

                                                 (документ(ы))

    Согласно  п.  1 ст. 23 Закона  за нарушение срока, предусмотренного ст.

22  Закона,  Ответчик  обязан  уплатить  мне  неустойку  (пеню) в размере 1

(одного) процента цены товара за каждый день просрочки.

    Согласно п. 2 ст. 13 Закона  такая неустойка взыскивается сверх убытков

в полной сумме.

    Ответчик,  не  возвращая  уплаченную  сумму,  не  только  нарушает  мое

законное право, но вынуждает меня тратить много сил и времени на переговоры

с ним.

    Вследствие  необходимости  вести  с  продавцом  длительные  бесполезные

переговоры  я  и  члены  моей  семьи  постоянно  испытываем сильные нервные

стрессы.

    Поэтому считаю, что своими действиями Ответчик наносит нам нравственные

и  физические  страдания, то есть моральный вред, на компенсацию которого я

имею право в соответствии со ст. 151 ГК РФ и ст. 15 Закона.

    Моральный вред я оцениваю в сумме __________ рублей.

    "___"_________ ____ г. в адрес Ответчика мною было направлено повторное

письменное  требование  о  возврате  уплаченной  суммы, возмещении убытков,

уплате неустойки (пени) и компенсации морального вреда.

    На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 15, 151, 497 и

503  ГК  РФ,  ст. ст. 13, 15, 17, 18, 22, 23, 26.1 Закона РФ "О защите прав

потребителей", ст. ст. 3, 131, 132 ГПК РФ

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать  с  ответчика  уплаченную  сумму  за  товар   ненадлежащего

качества,  проданный   дистанционным  способом,  в  размере ____ (________)

рублей.

    2. Взыскать  с  ответчика  в  мою  пользу  убытки  от  продажи   товара

ненадлежащего  качества  в  размере  реального ущерба - __________ рублей и

упущенной выгоды - _________ рублей, всего - ___________ рублей.

    3. Взыскать с ответчика в мою пользу неустойку (пеню) на день вынесения

судебного решения.

    4. Взыскать  с  ответчика  в мою пользу компенсацию морального  вреда -

_________ рублей.

    Всего по указанным основаниям взыскать с ответчика - _____ (_____) руб.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления.

    2. Копия документа о покупке товара.

    3. Документ о ненадлежащем качестве товара.

    4. Копия требования о возврате уплаченной суммы от "__"_________ ___ г.

    5. Копия повторного требования о возврате уплаченной суммы,  возмещении

убытков,   уплате  неустойки  (пени)  и  компенсации  морального  вреда  от

"__"________ ____ г.

    6. Иные документы в подтверждение доводов истца.

    Истец: __________________

               (подпись)

    "___"__________ ____ г.

    Примечание.  Документ  об уплате госпошлины не представляется в связи с

тем,  что  в  соответствии со ст. 17 Закона РФ "О защите прав потребителей"

потребители   по   искам,   связанным  с  нарушением  их  прав,  от  уплаты

государственной пошлины освобождаются.