Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 16.02.2009.

                                     В ___________ районный суд г. ________

                                     Истец: ______________________________,

                                              (наименование работодателя)

                                     местонахождение: ____________________,

                                                  телефон: ________________

                                     Ответчик: ___________________________,

                                                    (Ф.И.О. работника)

                                     адрес: ______________________________,

                                                  телефон: ________________

                                     Третье лицо: ________________________,

                                                       (наименование)

                                     местонахождение: ____________________,

                                                   телефон: _______________

                                     Цена иска ____________________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

                       к работнику о взыскании сумм,

            выплаченных в счет возмещения ущерба третьему лицу

    Ответчик на основании трудового договора от "__" _______ ____ г. N ____

является работником истца.

    "__" _______ ___ г. ответчик при выполнении своих трудовых обязанностей

своими действиями (бездействием) причинил ущерб третьему лицу при следующих

обстоятельствах: _________________________________________________________.

                            (обстоятельства, доказательства)

    Факт причинения ущерба, вина ответчика установлены ____________________

_____________________________________ от "____"_________ ____г. N ________.

             (документ)

    Истец  в  порядке  ст. 1068  Гражданского кодекса РФ возместил третьему

лицу причиненный ему ответчиком ущерб в размере ________ рублей.

    Размер  и  факт  выплаты  суммы  ущерба  третьему  лицу  подтверждаются

__________________ от "____" _______ ____ г. N _____.

    Таким  образом, действиями ответчика был причинен ущерб истцу в размере

сумм, выплаченных истцом третьему лицу в счет возмещения последнему ущерба.

    Ответчик добровольно возместить причиненный истцу ущерб отказался.

    На основании вышеизложеного и руководствуясь ст. ст. 238, 392 Трудового

кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,

                                  ПРОШУ:

    Взыскать   с  ответчика  в  пользу  истца  сумму  ущерба,  причиненного

ответчиком  истцу выплатой в счет возмещения причиненного ответчиком ущерба

третьему лицу, в размере _____________ (_________________________) рублей.

    Приложения:

    1. Копия   документа,  удостоверяющего  факт  причинения  ущерба,  вину

ответчика.

    2. Копия документа, подтверждающего размер выплаты третьему лицу.

    3. Копии искового заявления для ответчика и третьего лица.

    4. Квитанции об уплате госпошлины.

    5. Копия трудового договора с ответчиком.

    6. Доверенность    или   иной   документ,   подтверждающий   полномочия

представителя истца.

    Руководитель (представитель) истца

    "___"___________ _____ г.   _____________________/________________/

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)