Заявление сотрудника федеральной противопожарной службы, уволенного досрочно в связи с признанием его негодным к службе вследствие увечья (или ранения, травмы, контузии, заболевания), полученного им при исполнении служебных обязанностей, о назначении и выплате единовременного пособия

_______________________________________
(наименование должности руководителя,
наименование органа
государственного пожарного надзора)
_______________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. уволенного сотрудника)
адрес: ________________________________
телефон: _____________, факс __________
адрес эл. почты: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате единовременного пособия
_________________________ является сотрудником федеральной  противопожарной
(Ф.И.О. уволенного сотрудника)
службы __________, уволенным досрочно  "___"_________ ____ г. в   связи   с
признанием его негодным к службе вследствие увечья (или   ранения,  травмы,
контузии, заболевания), а именно: ________________________, полученного при
исполнении "___" __________ ____ служебных обязанностей, а именно: ________
_____________________________________, что подтверждается _________________
__________________________________________.
В соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" при досрочном увольнении сотрудников и работников федеральной противопожарной службы со службы в связи с признанием их негодными к службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных ими при исполнении служебных обязанностей, им выплачивается единовременное пособие в размере 2 000 000 рублей с последующим взысканием этой суммы с виновных лиц.
На основании вышеизложенного, в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" просьба выплатить единовременное пособие по случаю увольнения в связи с признанием негодным к службе вследствие увечья (или ранения, травмы, контузии, заболевания), полученного при исполнении служебных обязанностей, в следующем порядке: ___________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие статус заявителя как уволенного сотрудника федеральной противопожарной службы.
2. Документы, подтверждающие получение увечья (или ранения, травмы, контузии, заболевания) при исполнении служебных обязанностей.
3. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"___________ ____ г.

_____________________
(подпись)