Жалоба на действия (бездействие) работников ведомственной охраны, которые повлекли ущемление прав, свобод и законных интересов гражданина

____________________________________
(наименование вышестоящего органа/
должностного лица)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ____________________________,
телефон: __________, факс: _________
адрес электронной почты: ___________

Жалоба
на действия (бездействие) работников
ведомственной охраны, которые повлекли
ущемление прав, свобод и законных
интересов гражданина

"______"________ ______ г. в _____ часов _____ минут   при    следующих
обстоятельствах: ___________________________, действиями (или бездействием)
(наименование ведомственной охраны)
работников ведомственной охраны _____________, а именно: __________________
ущемлены   права,  свободы  и  законные   интересы   заявителя,  а  именно:
___________________, что подтверждается __________________________________.
В соответствии со ст. 24 Федерального закона от 14.04.1999 N 77-ФЗ "О ведомственной охране" гражданин, считающий, что действия (бездействие) работников ведомственной охраны повлекли ущемление его прав, свобод и законных интересов, вправе обжаловать указанные действия (бездействие) вышестоящим органам (должностным лицам) ведомственной охраны и (или) в суд.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 24 Федерального закона от 14.04.1999 N 77-ФЗ "О ведомственной охране", просьба рассмотреть настоящую жалобу в ____-дневный срок со дня ее регистрации, признать незаконными действия (или бездействие) работников ведомственной охраны ___________ и привлечь работников ведомственной охраны ___________ к _____________ ответственности.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие ущемление прав, свобод и законных интересов заявителя.
2. Документы, подтверждающие незаконность действий (бездействия) работников ведомственной охраны.
3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ____ (если жалоба подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)