N  
п/п

Исходные данные        

Подлежит заполнению     

1.

Организатор отдыха (учреждение,
фирма, фонд, организация и др.)

2.

Юридический  адрес организатора
отдыха детей                  

3.

Дата выезда                   

4.

Станция отправления           

5.

Поезд N                       

6.

Род     вагона    (межобластной
спальный, купейный, мягкий)   

7.

Количество детей              

8.

Количество сопровождающих     

9.

Наличие            медицинского
сопровождения  (кол-во  врачей,
средних медработников)        

10.

Станция назначения            

11.

Наименование  и  адрес детского
оздоровительного учреждения   

12.

Планируемый тип питания в пути
следования (вагон-ресторан,   
сухой паек)