38087
Приложение N 5
к Правилам представления
организатором азартных игр сведений,
необходимых для осуществления
контроля за соблюдением требований
законодательства о государственном
регулировании деятельности по организации
и проведению азартных игр, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 23.08.2007 N 540 (дополнительно включено
постановлением Правительства РФ
от 17.12.2013 N 1174)
ИНФОРМАЦИЯ
о выигрышах, выплаченных или подлежащих выплате по результатам пари, заключенных на официальные спортивные соревнования, завершившиеся с наименее вероятным результатом или исходом
Организатор азартных игр
|
|
|
(наименование, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика)
|
|
Адрес
|
|
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по
организации и проведению азартных игр в игорной зоне
|
|
|
(номер и дата выдачи)
|
|
Наименование официального спортивного соревнования и дата его проведения
|
Размер выигрыша
|
Дата выплаты выигрыша
|
Дата приема ставки
|
Размер ставки
|
Ф.И.О. участника азартных игр, передавшего ставку
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организатора азартных игр
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
М.П.
|
|