Данная форма, утвержденная Приказом Минэнерго РФ от 27.06.2003 N 259, введена в действие 27 июня 2003 года.

Утверждена

Приказом

Министерства энергетики

Российской Федерации

от 27 июня 2003 г. N 259

Форма 15Э

___________________________________________         Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)           постоянно

                  ЭСКИЗ N ______ К АКТУ N _______

             МЕСТА ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЗОЛЯЦИИ (УТЕЧКИ ГАЗА)

на газопроводе _____ давления ул. _____ дом N ______ зафиксировано

прибором _________________________________________________________

         (тип прибора, характеристика повреждения, характеристика

                    грунта, краткие сведения о ремонте)

Эскиз составил ___________                      __________________

                (подпись)                            (Ф.И.О.)

Дата _____________ 200_ г.