Приложение 4

к Правилам

устройства и безопасной эксплуатации

подъемников (вышек)

                                                        Информационное

                       ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ <*>

        О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ (ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ)

         СПЕЦИАЛИСТОВ ПО НАДЗОРУ ЗА БЕЗОПАСНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИЕЙ

       ПОДЪЕМНИКОВ, СПЕЦИАЛИСТОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА СОДЕРЖАНИЕ

       ПОДЪЕМНИКОВ В ИСПРАВНОМ СОСТОЯНИИ, И ЛИЦ, ОТВЕТСТВЕННЫХ

            ЗА БЕЗОПАСНОЕ ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОДЪЕМНИКАМИ

--------------------------------

<*> Удостоверение издается в жесткой обложке на листах формата 110 x 80 мм.

______________________________________________________________________

         (наименование организации, предприятия, учреждения)

                       Удостоверение No. ____

     Выдано __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Должность _______________________________________________________

     Место работы ____________________________________________________

     В том, что он(а) сдал(а) экзамен на знание ______________________

                                                  (указать правила

                                                   безопасности)

     Основание: протокол No. ____ от "__"_____________ г.

     Председатель экзаменационной

     комиссии ________________________________________________________

     Члены комиссии __________________________________________________

                    __________________________________________________

     М.П.

                   Сведения о повторных экзаменах

     Должность _______________________________________________________

     Место работы ____________________________________________________

     Сдан экзамен на знание __________________________________________

                                  (указать правила безопасности)

     Основание: протокол No. ________ от "__"_____________ ____ г.

     Председатель экзаменационной

     комиссии ________________________________________________________

     Члены комиссии __________________________________________________

                    __________________________________________________

     М.П.

     Должность _______________________________________________________

     Место работы ____________________________________________________

     Сдан экзамен на знание __________________________________________

                                  (указать правила безопасности)

     Основание: протокол No. _____ от "__"____________ ____ г.

     Председатель экзаменационной

     комиссии ________________________________________________________

     Члены комиссии __________________________________________________

                    __________________________________________________

     М.П.