Заявление ребенка, достигшего возраста 15 лет, о согласии на проведение его обследования в психолого-медико-педагогической комиссии
____________________________________________
(наименование территориальной комиссии)
адрес: ______________________________________
от __________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________
Заявление
о согласии на проведение обследования
в психолого-медико-педагогической
комиссии
_____________________________________________________ является учащимся
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
__________________________________________________________________________.
(наименование образовательной организации)
В связи с ______________________________________ возникла необходимость
(обоснование необходимости обследования)
проведения обследования в психолого-медико-педагогической территориальной
комиссии __________________________ на предмет ___________________________.
(цель обследования)
Согласно абз. 2 п. 14 Положения о психолого-медико-педагогической
комиссии, утвержденного Приказом Министерства образования и науки
Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082, медицинское обследование детей,
достигших возраста 15 лет, проводится с их согласия, если иное не
установлено законодательством Российской Федерации.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 2 п. 14 Положения о
психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного Приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082,
______________________ заявляет о своем согласии на проведение обследования
(Ф.И.О. ребенка)
в психолого-медико-педагогической территориальной комиссии ________________
на предмет ___________________________________.
Приложение:
1. Копия паспорта (или: свидетельства о рождении) ребенка
(представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном
порядке копии).
"___"________ ____ г.
________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)