Приложение N 1

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 12 февраля 2007 г. N 110

ФОРМА

СПЕЦИАЛЬНОГО РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО

И ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО

               Рецепт на право получения лекарства,

    содержащего наркотическое вещество и психотропное вещество

                           АБ N 495 272

                   (штамп лечебного учреждения)

                       "__" _______ 200_ г.

    Rp:  ________________________________________________

Документ                                                  остается

         ________________________________________________

особого                                                   в

учета    ________________________________________________ аптеке

          Прием _________________________________________

            Гр. _________________________________________

          История болезни N _____________________________

          Врач __________________________________________

                              (разборчиво)

    М.П.                                  Заполняется чернилами

                                        Исправления не допускаются

Согласовано

Руководитель (заместитель

руководителя) ФСКН России

О.Н.ХАРИЧКИН

12.02.2007