Заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение N 3 к Порядку контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ
В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

__________________________________________________________________
(наименование и адрес юридического или физического лица,

__________________________________________________________________
выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию

__________________________________________________________________
транспортного средства)

В соответствии с лицензией   1   N ___________ от ___________,
выданной ________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)

и сертификатом соответствия  1  N ___________ от ________________,
выданным ________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей сертификат)

произведены следующие  работы  по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства __________________________, государственный
(марка, модель)

регистрационный знак _____________,  идентификационный номер (VIN)
___________________, N двигателя ______________,  N  шасси  (рамы)
_________________, N кузова (коляски) _________________.
В  конструкцию   транспортного   средства   внесены  следующие
изменения: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

__________________________________________________________________
узлов и агрегатов транспортного средства)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

--------------------------------
1  Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.

(Оборотная сторона заявления - декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)

Характеристики транспортного средства
после внесенных изменений в его конструкцию

Габаритные размеры, мм:
Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______
Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________
Тип кузова _______________________________________________________
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________
Система питания: _________________________________________________
Трансмиссия: _____________________________________________________
Сцепление: _______________________________________________________
Коробка передач: _________________________________________________
Главная передача: ________________________________________________
Подвеска: ________________________________________________________
Рулевой механизм: ________________________________________________
Тормозные системы: _______________________________________________
Шины: ____________________________________________________________
Дополнительное оборудование кузова _______________________________
Прочее ___________________________________________________________
__________________________________________________________________

Работы  выполнены  качественно  и  в  соответствии  с  заключением
__________________________________________________________________
(указывается организация, выдавшая заключение)

Приложение. Копия  заключения  о  возможности внесения изменений в
конструкцию транспортного средства на _____ л.

"__"_________ 200_ г.   _______________           ________________
(подпись)                  (фамилия)
М.П.



Источник - Приказ МВД России от 07.12.2000 № 1240 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)