forma-programmy-reabilitatsii-postradavshego-v-rezultate-neschastnogo-sluchaya
Постановлением Минтруда РФ от 30.01.2002 N 5 утверждена Инструкция о порядке заполнения формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.
Приложение N 2
к Постановлению Минтруда России
от 18 июля 2001 г. N 56
ФОРМА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Карта N __ к акту освидетельствования N __ от "__" _______ 200_ г.
БМСЭ (название) __________________________________________________
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол ___________________ 3. Дата рождения ______________________
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс _____________ город (район) ______________________
село ___________ улица _____________ дом N _______________________
корпус _______________ квартира ___________ телефон дом. _________
раб. _______________
5. Адрес места работы: почтовый индекс ______ город (село) _______
улица ____________ дом ______________ телефон ____________________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) ______
__________________________________________________________________
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ____
__________________________________________________________________
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа ______________
__________________________________________________________________
9. Диагноз _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Группа и причина инвалидности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Реабилитационно-экспертное заключение
__________________________________________________________________
Формы и объемы реабилитации
|
Срок
проведения
|
Исполнитель
|
Отметка о
выполнении
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Дополнительная медицинская
помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительное питание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственные средства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изделия медицинского
назначения (указать какие)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посторонний уход:
|
|
|
|
Специальный медицинский
|
|
|
|
Бытовой
|
|
|
|
Санаторно-курортное лечение
(указать профиль и в
необходимых случаях срок)
|
|
|
|
С сопровождающим
|
|
|
|
Протезирование и обеспечение
приспособлениями, необходимыми
пострадавшему для трудовой
деятельности и в быту
(указать какими), а также их
ремонт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обеспечение специальным
транспортным средством
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение
(переобучение)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации о
противопоказанных и доступных
видах труда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ __________________
(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы __________________
(Ф.И.О.)
Место для печати
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО РЕАЛИЗОВАНА
ПОЛНОСТЬЮ (НЕ ПОЛНОСТЬЮ)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _____________ 200_ г.
Место печати