blanki-zdravoohranenie-Forma_programmy_reabilitacii_postradavshego_v_rezultate_neschastnogo_sluchaya_na_proizvodstve_i_prof
Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
________________________________________________________________________________
Приложение N 2
к Постановлению Минтруда России
от 18 июля 2001 г. N 56
ФОРМА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Карта N __ к акту освидетельствования N __ от "__" _______ 200_ г.
БМСЭ (название) __________________________________________________
. Ф.И.О. ________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Пол ___________________ 3. Дата рождения ______________________
. Адрес местожительства:
почтовый индекс _____________ город (район) ______________________
село ___________ улица _____________ дом N _______________________
корпус _______________ квартира ___________ телефон дом. _________
раб. _______________
. Адрес места работы: почтовый индекс ______ город (село) _______
улица ____________ дом ______________ телефон ____________________
. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) ______
__________________________________________________________________
. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ____
__________________________________________________________________
. Выполняемая на момент освидетельствования работа ______________
__________________________________________________________________
. Диагноз _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Группа и причина инвалидности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
. Реабилитационно-экспертное заключение
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------
¦ Формы и объемы реабилитации ¦ Срок ¦Исполнитель¦Отметка о ¦
¦ ¦проведения¦ ¦выполнении¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Дополнительная медицинская ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Дополнительное питание ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Лекарственные средства ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Изделия медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦назначения (указать какие) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Посторонний уход: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Специальный медицинский ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Бытовой ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Санаторно-курортное лечение ¦ ¦ ¦ ¦
¦(указать профиль и в ¦ ¦ ¦ ¦
¦необходимых случаях срок) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦С сопровождающим ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Протезирование и обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦
¦приспособлениями, необходимыми¦ ¦ ¦ ¦
¦пострадавшему для трудовой ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельности и в быту ¦ ¦ ¦ ¦
¦(указать какими), а также их ¦ ¦ ¦ ¦
¦ремонт ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Обеспечение специальным ¦ ¦ ¦ ¦
¦транспортным средством ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Профессиональное обучение ¦ ¦ ¦ ¦
¦(переобучение) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
¦Рекомендации о ¦ ¦ ¦ ¦
¦противопоказанных и доступных ¦ ¦ ¦ ¦
¦видах труда ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
+------------------------------+----------+-----------+----------+
------------------------------+----------+-----------+-----------
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ __________________
(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы __________________
(Ф.И.О.)
Место для печати
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО РЕАЛИЗОВАНА ПОЛНОСТЬЮ (НЕ ПОЛНОСТЬЮ)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _____________ 200_ г.
Место печати