Приложение

к Приказу

Федеральной службы по тарифам

от 11 марта 2010 г. N 73-а

                                   ФОРМА

             представления данных об установленных в субъектах

           Российской Федерации предельных оптовых и предельных

            розничных надбавках к ценам на жизненно необходимые

                    и важнейшие лекарственные средства

___________________________________________________________________________

                 (название субъекта Российской Федерации)

--------------------------------

<*> В случае установления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в состав которых входят районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, предельных оптовых и предельных розничных надбавок по этим районам в соответствии с пунктом 5.5 Методики определения органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предельных оптовых и предельных розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, утвержденной Приказом ФСТ России от 11.12.2009 N 442-а (зарегистрирован Минюстом России 17.12.2009, регистрационный N 15728), размеры установленных надбавок указываются по каждому району.

<**> Графы 3 и 5 заполняются в случае установления предельных оптовых и предельных розничных надбавок на наркотические и психотропные лекарственные средства в соответствии с пунктом 5.6 Методики определения органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предельных оптовых и предельных розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, утвержденной Приказом ФСТ России от 11.12.2009 N 442-а.