Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности

по производству маркшейдерских работ

Образец

ФОРМА

ПОРУЧЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ

СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

                                      ____________________________

                                      (наименование подразделения)

                                      ____________________________

                      ПОРУЧЕНИЕ N _________

     о проведении проверки возможности выполнения соискателем

            лицензии лицензионных требований и условий

    В соответствии с _____________________________________________

                        (указывается нормативный правовой акт,

_________________________________________________________________,

    регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

федеральный орган (его территориальный орган)   лицензирования   в

области деятельности по производству маркшейдерских работ поручает

провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и

условий   юридическим   лицом  (индивидуальным  предпринимателем):

__________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица или индивидуального

__________________________________________________________________

                         предпринимателя)

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

тел.: _________________________

вх. N ___ от "__" __________ ____ г.

обратившимся   с   заявлением  о  предоставлении    лицензии    на

осуществление деятельности по: ___________________________________

__________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

    Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ________

не позднее "__" ______ г., почтой - в установленном порядке.

___________________   ____________________   _____________________

    (должность)             (подпись)         (фамилия и инициалы)

                              М.П.

исп.: ___________

тел.: ___________