|
Неделя 1
|
Неделя 2
|
Неделя 3
|
Неделя ....
|
Ф.И.О. ответственного за эпиднадзор специалиста
|
|
|
|
|
Название медицинского учреждения
|
|
|
|
|
Дата посещения
|
|
|
|
|
Тип учреждения (больница, отделение, др.)
|
|
|
|
|
Руководитель детского отделения (ФИО)
|
|
|
|
|
Истории болезней стационарных больных проверены (да/нет)
|
|
|
|
|
Руководитель неврологического отделения (ФИО)
|
|
|
|
|
Истории болезней стационарных больных проверены (да/нет)
|
|
|
|
|
Руководитель отдела медицинской статистики (ФИО)
|
|
|
|
|
Истории болезней стационарных больных проверены (да/нет)
|
|
|
|
|
Другие обследованные отделения (укажите какие)
|
|
|
|
|
Регистрационные записи проверены (да/нет)
|
|
|
|
|
Всего обнаружено случаев ОВП<*>
|
|
|
|
|
Из них всего случаев, о которых не было сообщено<**>
|
|
|
|
|