N 
п/п

Фамилия,
имя,   
отчество

Место      
жительства 
(заполняется
жителями   
района)    

Место работы  
(заполняется  
работающими   
на предприятиях
района)       

Правоустанавливающие 
документы (заполняется
правообладателями    
земельных участков,  
объектов капитального
строительства, жилых 
и нежилых помещений  
в районе)            

Орган      
власти     
(заполняется
депутатом) 

Предложение,
замечание  

Подпись,
дата   

1

2  

3     

4      

5         

6    

7    

8