Приложение 1

к Порядку допуска к применению

противогололедных реагентов

на объектах дорожного хозяйства

в городе Москве

ФОРМА

ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ШИРОКОМАСШТАБНЫХ ИСПЫТАНИЙ

ПРОТИВОГОЛОЛЕДНОГО РЕАГЕНТА НА ОБЪЕКТАХ ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА

ГОРОДА МОСКВЫ

                                   Руководителю Департамента

                                   жилищно-коммунального хозяйства

                                   и благоустройства города Москвы

    Я, __________________________________________________________,

        (должность и Ф.И.О. лица, уполномоченного производителем

       или поставщиком на предоставление материалов для проведения

                   широкомасштабных испытаний)

прошу  провести   широкомасштабные  испытания   противогололедного

реагента ________________________________________________________,

               (полное и сокращенное наименование реагента)

производитель _________________________________ Максимальный объем

поставки реагента в год может составить _______ тысяч тонн.

    Поставку противогололедного реагента в  требуемом  объеме   до

100  тонн  за  свой счет для проведения широкомасштабных испытаний

подтверждаю.

Приложение:

- доверенность от производителя или поставщика противогололедного реагента на право представления интересов при проведении широкомасштабных испытаний и предоставления необходимых материалов;

- технические условия на реагент от _______ N _________ (с имеющимися изменениями);

- паспорт безопасности вещества (материала) от ________ N ______;

- сертификат соответствия Госстандарта России от _______ N ______;

- санитарно-эпидемиологическое заключение от __________ N _______;

- заключение о технологических характеристиках реагента, его воздействии на состояние объектов дорожного хозяйства города от _______ N ____;

- заключение (отчет) о допустимых нормах воздействия реагента на биологические компоненты природной среды города Москвы и здоровье человека от _____ N _____;

- заключение о прогнозируемом воздействии реагента на плодородие, химические свойства городских почв и состояние зеленых насаждений от ______ N _____;

- заключение о воздействии реагента на водные объекты и очистные сооружения города от ______ N ______