Приложение 1

к Административному регламенту

(пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1),

утвержденному Приказом ФСКН России

от 21.06.2010 N 243

Форма

                                                 __________________________

                                                    (наименование органа

                                                 __________________________

                                                   по контролю за оборотом

                                                 __________________________

                                                    наркотических средств

                                                   и психотропных веществ)

                                  Запрос

    Прошу  выдать  заключение  об  отсутствии  у работников, которые в силу

своих  служебных  обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам

наркотических  средств  и  психотропных  веществ, непогашенной или неснятой

судимости   за   преступление   средней  тяжести,  тяжкое  и  особо  тяжкое

преступление    или   преступление,   связанное   с   незаконным   оборотом

наркотических  средств,  психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе

совершенное за пределами Российской Федерации _____________________________

___________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица (с указанием

___________________________________________________________________________

        его организационно-правовой формы), филиала (при наличии),

___________________________________________________________________________

       его местонахождение или ФИО индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

       место его жительства, адрес места осуществления деятельности,

                     связанной с оборотом прекурсоров)

Сведения о государственной регистрации: ___________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о лицензии: ______________________________________________________

                           (серия, номер, дата выдачи, срок действия,

___________________________________________________________________________

  лицензирующий орган и перечень осуществляемых видов оборота прекурсоров)

Сведения  о  лицах,  оформляемых  на  работу  с прекурсорами (фамилия, имя,

отчество и должность) <*>.

_______________________________________ ___________ _______________________

(должность лица, подписавшего запрос)   (подпись)    (фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на ___ человек, на ___ листах.

--------------------------------

<*> Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.