Приложение 3

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 26 октября 2005 г. N 414

ФОРМА

ВНЕОЧЕРЕДНОГО ДОНЕСЕНИЯ О ВОЗНИКНОВЕНИИ ИНФЕКЦИОННЫХ

И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НЕОБЫЧНЫХ РЕАКЦИЯХ ПОСЛЕ

ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

1. Предварительное донесение должно содержать следующую информацию:

1.1. Ф.И.О., возраст, адрес по месту жительства, административный округ, место работы или учебы (при возникновении групповой заболеваемости - список заболевших). Даты: заболевания, обращения, госпитализации, смерти.

1.2. Место госпитализации (наименование ЛПУ, отделение), канал госпитализации - плановый по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, СС И НМП и др., направительный диагноз и диагноз лечебного отделения, тяжесть состояния.

1.3. Сведения о прививках (по инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики).

1.4. Предполагаемый источник инфекции и фактор передачи (для малярии и природно-очаговых инфекций - место заражения и вид возбудителя).

1.5. Результаты лабораторных исследований.

1.6. Данные эпидемиологического анамнеза (дата заболевания, обращения и дата выявления инфекционного заболевания в отделении), дата вызова и осмотра пациента врачом-инфекционистом, диагноз врача-инфекциониста, предполагаемый источник инфекции и фактор передачи - занос, внутрибольничная инфекция, внутриутробное заражение (для малярии и природно-очаговых инфекций - место заражения и вид возбудителя), место и время контакта с инфекционным больным или носителем, употребления сырой воды, подозрительных продуктов питания, контакта с больным животным или сырьем животного происхождения, травм, ожогов, ран, инъекций стоматологических, гинекологических, хирургических и других вмешательств.

1.7. Проведенные противоэпидемические (профилактические) мероприятия:

- кем и на каком основании (приказ, постановление) в учреждении (отделении) введены изоляционно-ограничительные мероприятия (карантин) и на какой срок;

- число контактных больных пациентов и медицинских работников;

- дата взятия биологического материала у больных на исследование, проб с объектов внешней среды, результаты микробиологического исследования биологического материала у больных и медицинских работников, а также проб объектов внешней среды;

- другие проведенные противоэпидемические мероприятия в зависимости от нозологической формы и в соответствии с требованиями нормативных правовых документов, в том числе дезкамерная обработка постельных принадлежностей, заключительная дезинфекция, исследования пищевых продуктов и продовольственного сырья (если они проводились).

1.8. Выявленные нарушения.

1.9. При представлении внеочередного донесения по пункту 4 приложения 2 к настоящему приказу "О возникновении групповых инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии у новорожденных и родильниц, возникших одновременно в родильном доме (отделении), - 3 и более; у больных хирургических отделений - 3 и более" необходимо дополнительно указывать:

Характер заражения _______________________________________________

                       (занос, внутрибольничное, внутриутробное

                                      заражение)

Характер вмешательства ___________________________________________

Дата вмешательства _______________________________________________

Принятые меры _____________________ Дата принятия мер ____________

              (переведен, выписан,

              изолирован, оставлен

                  в отделении)

    1.10.   Внеочередное  донесение  о  необычных  реакциях  после

применения    медицинских    иммунобиологических    препаратов   в

соответствии  с  приложением 2 (форма 058/1) методических указаний

МУ  3.3.1.1123-02  "Мониторинг  поствакцинальных  осложнений  и их

профилактика" должно содержать следующую информацию:

Диагноз: "поствакцинальное осложнение".

Основные проявления:  тяжелые  аллергические,  со стороны  нервной

системы, прочие __________________________________________________

                         (указать основные симптомы)

Какой препарат введен _______________ Дата введения ______________

Способ введения __________________________________________________

Изготовитель _____________________________________________________

Серия _____________ Контрольный номер ____________

Дата выпуска ___________________ Срок годности ___________________

ЛПУ (место нахождения) ___________________________________________

Дата обращения в ЛПУ "___" ___________ 200__ г.

Диагноз:

__________________________________________________________________

Дата установления диагноза "__" _______________ 200__ г.

Ф.И.О. ___________________________________________ пол ___________

Дата рождения (возраст) "___" _________________ г. (_____________)

Адрес места жительства ___________________________________________

Где работает __________________________ школа ____________________

Детское учреждение _______________________________________________

Дата госпитализации "__" _______________ 200__ г.

Диагноз при госпитализации _______________________________________

Дополнительные сведения, в том числе сведения о контактных _______

Информацию передал (должность, фамилия, телефон) _________________

Дата извещения "__" _______________ 200__ г.

На каждый случай составляется акт расследования необычной реакции после применения медицинских иммунобиологических препаратов в соответствии с методическими указаниями МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика". Кроме того, представляются выписки из истории развития ребенка и из медицинской карты стационарного больного.

На каждый случай летального исхода представляется подробная выписка из медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, история развития ребенка и др.).

1.11. При представлении сведений об укусах бешеными животными (пункт 5 приложения 2 к настоящему приказу) обязательно дополнительно указать:

Характер укуса _____________________ Место укуса _________________

Вид животного _________________ Сведения о животном ______________

Адрес, где произошел укус ________________________________________

Назначенный курс прививок или наблюдение за животным _____________

2. Дополнительные донесения должны содержать информацию (в дополнение к ранее представленной) по мере проведения противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации очага или выявления новых случаев заболеваний.

3. Окончательное донесение представляется не позднее чем через 5 дней после ликвидации или локализации очага инфекции и должно содержать следующую информацию:

3.1. Общее количество пострадавших, госпитализированных (наименование инфекционного стационара), летальных исходов.

3.2. Число заболевших по дням заболевания и отделениям и дата выявления и регистрации.

3.3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований, в том числе объектов внешней среды.

3.4. Выявленные нарушения, повлекшие за собой возникновение и распространение групповых заболеваний.

3.5. Источник, факторы и пути передачи инфекции.

3.6. Заключение о характере заболевания (группового заболевания).

3.7. Принятые меры по локализации (ликвидации) очага с оценкой эффективности и своевременности принятых мер.

3.8. Сведения о мерах административного воздействия в отношении лиц, виновных в нарушении санитарного законодательства.

3.9. Разбор случая с медицинскими работниками учреждения.

4. На каждый случай летального исхода представляется подробная выписка из медицинской карты стационарного больного, данные протокола патолого-анатомического вскрытия, гистологических исследований.

5. Все случаи инфекционных заболеваний, зарегистрированных в лечебно-профилактических учреждениях, расследуются организационно-методическим отделом по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения с привлечением при необходимости других специалистов. Материалы эпидемиологических расследований и акты расследования необычных реакций на применение медицинских иммунобиологических препаратов представляются в Департамент здравоохранения города Москвы не позднее чем через 10 дней по окончании расследования. Они должны содержать полную информацию об очаге, оценку эффективности принятых мер, данные о мерах административного воздействия и предложения по улучшению организации работы лечебно-профилактического учреждения в части профилактики инфекционных заболеваний.

Кроме того, при расследовании необычных реакций после применения медицинских иммунобиологических препаратов принимает участие организационно-методический отдел по иммунопрофилактике, а необычных реакций после применения медицинских иммунобиологических препаратов против бешенства - городской консультативный кабинет по вакцино-сывороточной профилактике бешенства.

Начальник Управления

организации медицинской помощи

Ш.М. Гайнулин