tipovaya-forma-radiatsionno-gigienicheskogo-pasporta-organizatsii
Приложение 1
Утверждено
Приказом Минздрава России,
Федерального надзора России по ядерной
и радиационной безопасности,
Государственного комитета РФ
по охране окружающей среды
21.06.1999 N 240/65/289
ТИПОВАЯ ФОРМА
РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА
ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)
Радиационно-гигиенический паспорт
организации (предприятия), использующей источники
ионизирующего излучения, по состоянию на ____ год
(представляется администрации субъекта
Российской Федерации до 20 января)
Наименование организации (предприятия) _______________________________
______________________________________________________________________
Ведомственная принадлежность _________________________________________
Адрес организации (предприятия) ______________________________________
______________________________________________________________________
Телефон администрации ________________________ факс __________________
Дата, номер и место регистрации Устава организации (предприятия)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками
ионизирующего излучения ______________________________________________
Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта
______________________________________________________________________
1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего
излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии)
1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые, закрытые, генерирующие,
эксплуатация ядерных установок) ______________________________________
и тип (ускоритель, радиоизотопные приборы и т.д. и т.п.)
______________________________________________________________________
1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия) по
работе с ИИИ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1.3. Класс работ _____________________________________________________
2. Характеристика организации (предприятия) как потенциального
источника радиоактивного загрязнения окружающей среды
2.1. Превышение предельно допустимых выбросов радионуклидов __________
______________________________________________________________________
2.2. Превышение предельно допустимых сбросов радионуклидов ___________
______________________________________________________________________
2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на
границе санитарно-защитной зоны _______________________________ мкЗв/ч
2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность радионуклидов в
воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно - защитной зоне (в
единицах допустимой объемной активности для населения - далее по
тексту ДОАнас., допустимой удельной активности для населения - далее
по тексту ДУАнас.)
______________________________________________________________________
2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в
объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно
регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас. для воздуха, воды,
пищевых продуктов) ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации
(предприятия)
3.1. Годовые дозы облучения персонала:
- лица, работающие с техногенными источниками (далее по тексту -
группа А)
- лица, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия техногенных
источников (далее по тексту - группа Б)
по группе А │по группе Б
────────────┼───────────
- Средняя индивидуальная годовая │
эффективная доза, мЗв ────────────┼───────────
│
- Годовая эффективная коллективная │
доза, чел. - Зв ────────────┼───────────
│
- Количество лиц с превышениями │
основных дозовых пределов для │
персонала: ────────────┴───────────
3.2. Численность населения, проживающего в зоне наблюдения: __________
3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения,
за счет деятельности организации (предприятия):
- Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв _______________
- Годовая эффективная коллективная доза, чел. - Зв ___________________
- Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для
населения ____________________________________________________________
3.3.(*) Годовые дозы медицинского облучения населения (заполняется
только медицинскими организациями)
|
Количество
процедур
за год
|
Средняя эффективная
доза (мЗв) за 1
процедуру
|
Коллективная
доза,
чел. - Зв/год
|
Рентгенографические
|
|
|
|
Рентгеноскопические
|
|
|
|
Радионуклидные
|
|
|
|
4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению радиационной
безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в
области радиационной безопасности ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Радиационные аварии, происшествия _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Наличие планов мероприятий по ликвидации радиационных аварий,
происшествий и их последствий, наличие средств и сил _________________
______________________________________________________________________
Подпись и должность лица, заполняющего радиационно - гигиенический
паспорт и ответственного за радиационную безопасность в организации
(предприятии)
_________________________
(Должность)
_________________________ ____________________ ___________________
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели для
нормальной эксплуатации по оценке администрации организации
(предприятия) за отчетный год
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата и подпись руководителя организации (предприятия):
_______________________ ____________________ _____________________
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
8. Заключение территориальной (района, округа) Государственной
санитарно - эпидемиологической службы Российской Федерации, оценка
индивидуального и коллективного рисков возникновения стохастических
эффектов
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Главный государственный санитарный врач территории
(района, округа)
_______________________ ____________________ _____________________
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
С заключением Государственной санитарно - эпидемиологической службы
Российской Федерации ознакомлен руководитель организации
(предприятия):
_______________________ ____________________ _____________________
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)