Приложение N 4

к Регламенту взаимодействия

между структурными подразделениями

центрального аппарата ОАО "РЖД",

железными дорогами, функциональными

филиалами ОАО "РЖД" и ООО "Энергопромсбыт"

по вопросам технологического присоединения

энергопринимающих устройств

потребителей к объектам хозяйства

электроснабжения ОАО "РЖД"

ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА СВЕРКИ РАСЧЕТОВ

Акт

сверки расчетов к Договору

от 14 сентября 2007 г. N 1010

г. ____________________ "__"___________ 200_ г.

ООО "Энергопромсбыт" (Поверенный) в лице _____________________________, действующего на основании ______________________, с одной стороны, и Филиал ОАО "РЖД" (Доверитель) в лице __________________, действующего на основании ____________________, с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", а по отдельности - "Сторона", составили настоящий акт сверки расчетов к Договору N 1010 от 14 сентября 2007 г. по услугам Поверенного в части исполнения обязательств по Договору с Заявителем "Х" N ________ от "__" ______ 200_ г. о технологическом присоединении энергопринимающих устройств к электрической сети (далее - Договор с Заявителем).

1. Сумма выручки Доверителя по Договору Поверенного с Заявителем составляет ______________ рублей.

2. Удержано в соответствии с пунктом 3.1 Договора N 1010 от 14 сентября 2007 г. вознаграждение по акту выполненных работ от "__" ________ 200_ г. в сумме _______________ рублей.

3. Задолженность Поверенного перед Доверителем с учетом пункта 2 настоящего акта составляет _____________ рублей.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

3. За период с "__" ____________ 200_ г. по "__" ______________ 200_ г. Поверенным по Договору с Заявителем:

3.1. Передано Доверителю по ежемесячным отчетам расходов, связанных с выполнением обязанностей по Договору с Заявителем, на общую сумму _________ рублей, в т.ч. НДС (18%) - ______________ рублей;

3.2. Перечислено Доверителю __________ рублей.

4. Итого передано Поверенным Доверителю - _____________________ рублей.

5. Переплата Поверенного Доверителю составила - _______________ рублей.

6. С учетом вышеуказанного Доверителем подлежит возврату Поверенному _______________ рублей в течение 3 (трех) рабочих дней с момента подписания настоящего акта.

От Поверенного                                 От Доверителя

_______________ /________/                     _________________ /________/

"__" _____________ 200_ г.                     "__" _______________ 200_ г.