Приложение 1

к Регламенту

работы Департамента жилищной

политики и жилищного фонда

города Москвы по подготовке и выдаче

акта о завершенном переустройстве и (или)

перепланировке жилого/нежилого помещения

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ КОМИССИОННОЙ ПРИЕМКИ

ЗАВЕРШЕННОГО ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

ПОМЕЩЕНИЯ, ПЕРЕВОДИМОГО ИЗ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) В НЕЖИЛОЕ

(ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ, ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ АКТА О ЗАВЕРШЕННОМ

ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО/НЕЖИЛОГО

                                            В Департамент жилищной политики

                                            и жилищного фонда города Москвы

                                            от ___________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                            действующего по доверенности от

                                            собственника __________________

                                                           (фамилия, имя,

                                                              отчество)

                                            помещения по адресу:

                                            _______________________________

                                            _______________________________

                                            Контактный телефон: ___________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В связи с выполнением ремонтно-строительных работ _____________________

                                                          (указать срок

___________________________________________________________________________

  окончания работ согласно журналу производства рем.-строительных работ)

прошу организовать комиссионную приемку завершенного переустройства и (или)

перепланировки  помещения,  переведенного  из  жилого  (нежилого) в нежилое

(жилое) помещение, расположенного по адресу: ______________________________

___________________________________________________________________________

(протокол N ____ от ________ 20___, распоряжение N ____ от ________ 200__).

    Акт  о  завершенном  переустройстве  и  (или) перепланировке указанного

помещения прошу направить по адресу: ______________________________________

                                         (с указанием почтового индекса

___________________________________________________________________________

                            и Ф.И.О. получателя)

    Сведения  о  представителе  собственника  (заполняется  в случае,  если

документ сдает представитель собственника по доверенности):

    Доверенность: _________________________________________________________

                                    (кем и когда выдана)

    Приложения на ___ л.:

    - нотариально  заверенная  копия доверенности от заявителя на получение

Акта,  оформленная  в порядке,  определенном  действующим законодательством

(в случае обращения представителя заявителя);

    - ксерокопии   выписок   из  протокола  Городской  МВК  и  распоряжения

Департамента;

    - журнал  ремонтно-строительных  работ,  полученный  в Мосжилинспекции,

и документы,  входящие  в перечень  исполнительной документации, с отметкой

сотрудника    Мосжилинспекции    о    проверке    документации    и    ходе

ремонтно-строительных работ;

    - договор на проведение подрядных работ;

    - копия лицензии подрядной организации;

    - акты приемки скрытых работ;

    - акт  выполненных  работ  по  выносу и переносу газопровода (в случае,

если данные работы проводились);

    - фотографии  переводимого  помещения  после переустройства (по желанию

заявителя).

Подпись _____________________                     Дата ____________________