primernaya-forma-individualnoy-karty-nutritsiologicheskogo-issledovaniya
Инструкция, утвержденная Приказом ЦГСЭН в г. Москве от 28.04.2001 N 72, в которой приведена данная форма, вводится в действие с 15 мая 2001 года.
Приложение 5
к Инструкции по проведению
медико-биологической оценки
возможности использования пищевых
продуктов в питании детей и
подростков в организованных коллективах
(рекомендуемое)
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ
НУТРИЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА НУТРИЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
┌─────────┐
Пол ребенка м/ж Кодовый номер исследования └─────────┘
I. Паспортные данные
Ф.И.О. ребенка ________________________________________________
Дата рождения: __________ Домашний адрес, телефон: ____________
___________________________________________.
Лечебно-профилактическое или детское учреждение <1> ___________
_____, отделение, группа или класс ____, N истории болезни _______
Основной диагноз (основное заболевание, с которым лечится,
наблюдается ребенок) _____________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________.
II. Условия проведения исследования
(предлагаются для ознакомления
участникам исследований, их родителям
или лицам, их заменяющим)
Целью нутрициологических исследований является определение психоэмоционального восприятия продукта (блюда) детьми, оценка его влияния на формирование чувства насыщения, переносимости исследуемого продукта детьми при его регулярном употреблении в пищу, выявление возможных случаев индивидуальной непереносимости продукта у отдельных детей.
По условиям нутрициологического исследования в питании ребенка будет использоваться тот или иной пищевой продукт (продукты), допущенный(е) для применения в питании населения Российской Федерации, качество и безопасность которого(ых) подтверждаются необходимыми документами, предусмотренными действующим законодательством Российской Федерации. Перед проведением исследований специалистами обязательно проводится гигиеническая и медико-биологическая оценка для установления безопасности и возможности использования исследуемых продуктов в питании детей и подростков, а также их дегустация специалистами.
Условием проведения исследований является согласие ребенка и родителей (одного из родителей или лиц, их заменяющих) на проведение исследований, а также их полная информированность о свойствах исследуемого продукта(ов). После начала проведения исследований ребенок или его родители (один из родителей или лицо, его заменяющее) имеют право изменить решение и отказаться от участия ребенка в исследовании. В случае выявления у ребенка признаков непереносимости продукта он немедленно будет исключен из его рациона. В случае если во время проведения исследований ребенок плохо себя почувствует, то он или его родители (один из родителей или лицо, его заменяющее) должен(ы) сообщить об этом врачу, проводящему исследования, медицинскому персоналу (или педагогам). Далее приведены дополнительные условия проведения исследований, с которыми должны быть ознакомлены участники исследований и их родители (один из родителей или лицо, его заменяющее):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Участники исследования и родители (один из родителей или лицо,
его заменяющее) с условиями проведения нутрициологического
исследования ознакомлены.
Подпись участника ________________________________________________
Подписи родителя(ей) или лиц, их заменяющих ______________________
-----------------------------------
<1> Учреждение, в котором проводились исследования.
┌─────────┐
Кодовый номер исследования └─────────┘
III. Результаты первичного обследования
Дата первичного обследования "____" ____________ 200__ г.
Жалобы при первичном обследовании: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Условия обучения, воспитания, быта, питания:___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Возраст родителей, национальность, здоровье, образование, род
занятий и условия работы: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Сведения о братьях и сестрах: ________________________________.
Наследственность: ____________________________________________.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Раннее развитие ребенка: ______________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Перенесенные заболевания (возраст, тяжесть, осложнения):
детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина,
эпидемический паротит): __________________________________________
_________________________________________________________________;
другие заболевания (грипп, пневмонии, дизентерия, др. кишечные
заболевания, туберкулез): ________________________________________
_________________________________________________________________;
травмы и хирургические операции: ________________________________;
хронические заболевания (ЛОР-органов, ЖКТ, почек и МВС и др.) ____
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Наличие в анамнезе аллергических реакций и индивидуальной
непереносимости __________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Профилактические прививки: ____________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Характер и успеваемость: ______________________________________
_________________________________________________________________.
Вредные привычки: ____________________________________________.
Количественные показатели роста:
Масса ________ кг. Длина тела (рост) __________ см. Массо-ростовой
показатель ____________. Окружность головы ________ см. Окружность
груди _________ см. Окружность талии ________ см. Окружность бедер
________ см. Окружность кисти правой _______ , левой _________ см.
Динамометрия рук: правой _______ кг, левой ________ кг.
┌─────────┐
Кодовый номер исследования └─────────┘
Калиперометрия (толщина кожно-жировых складок на правой стороне
туловища):
средняя подмышечная линия _______________________________________,
уровень пупка ___________________________________________________,
угол лопатки ____________________________________________________,
средняя из трех линий измерений _________________________________.
Конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая):
_________________________________________________________________.
Кожа и слизистые (окраска, сухость, шелушение, гиперкератоз,
фолликулярный гиперкератоз, жирная себорея, сыпь, пигментация,
петехин, геморрагии): ____________________________________________
_________________________________________________________________.
Волосы (сухость, ломкость, выпадение): _______________________.
Ногти (ломкость, исчерченность): _____________________________.
Подкожно-жировой слой - удовлетворительный, избыточный,
равномерно распределен - да, нет, отеки - есть, нет ______________
____________________________________________.
Тургор тканей - удовлетворительный, сниженный: ________________
Мускулатура (развитие, тонус, сила): __________________________
_______________________.
Лимфатическая система (количество групп, эластичность,
плотность, болезненность, величина): _____________________________
__________________________________.
Миндалины (размеры, цвет, состояние): _________________________
_______________________.
Костно-суставная система (суставы, череп, позвоночник, грудная
клетка - их деформации, болезненность): _________________________
_________________________________________.
Плоскостопие: ________________________________________________.
Органы дыхания: ЧДД ______ в мин., аускультация легких: _______
____________.
Органы пищеварения:
Губы - сухие, трещины, рубцы, хейлоз, ангулярный стоматит,
цвет: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Язык - чистый, обложенный, сухой, бороздчатый, атрофия или
гипертрофия сосочков, отпечатки зубов на языке, десквамативный
глоссит, цвет ____________________________________________________
_________________________________________________________________.
Десны - отечные, разрыхлены, кровоточат, цвет: ________________
________________________.
Зубы (количество, здоровье, кариес, пиорея): __________________
________________________.
Аппетит ______. Жажда - есть, нет. Стул (консистенция, частота)
__________________________.
Живот (форма, болезненность, вздутость): ______________________
__________________________.
Печень (размеры, плотность, болезненность): ___________________
__________________________.
Селезенка (размеры, плотность, болезненность): ________________
__________________________.
Наружные половые органы: ______________________________________
__________________________.
Степень полового созревания: _________________________________.
Мочеиспускание (частота, болезненность, ночное недержание): ___
______________________________.
Органы кровообращения: ЧСС - _________ в мин., характер, ритм -
_____________________.
Сердце (границы, данные аускультации) - __________, АД - ______
мм рт.ст.
Органы чувств: зрение (светобоязнь, конъюнктивит, блефарит,
кератит, цилиарная инъекция) _____________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Слух _________________________. Обоняние _____________________.
Вкус _____________________.
Нервная система (спокойный, раздражительный, легко возбудимый)
____________________________________.
Головная боль ________________. Головокружение _______________.
Быстрая утомляемость ______________________.
Память _____________. Парезы _____________. Потоотделение______
___________. Зуд_________________.
Сон___________________________________________________________.
┌─────────┐
Кодовый номер исследования └─────────┘
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, мочи, кала ________________________________
_________________________________________________________________.
Биохимические исследования крови, мочи, кала, слюны и др.
сред: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Микробиологические исследования на дисбактериоз _______________
______________________________.
Другие результаты исследований, обследований: _________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
IV. Данные опроса по фактическому питанию
(целесообразно оформлять в виде анкеты с кодированием
для формализованного анализа):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Дневник
Дата
|
Результаты исследований, обследований,
наблюдений
|
Назначения
и рекомендации
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Результаты заключительного обследования
(оформляются по форме, приведенной в разделе I
настоящего приложения)
VII. Выводы по результатам
нутрициологического исследования
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Подписи врачей (экспертов) _________ ________________
_________ ________________
_________ ________________