forma
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови _______________ _________________________________
Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка ______________________________________________
имя _________ отчество _______________________________________
2. Дата рождения "....." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
4. Место жительства: район ______________________________________
город, село _____________________ улица ______________________
кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города,
села (подчеркнуть)
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│6. Дата взятия на учет в данное│ Откуда прибыл │
│ учреждение │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│7. Дата снятия с учета │Причина снятия с учета (при│
│ │переезде указать адрес выбытия) │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│число, месяц, год │ │
├───────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием │
├──────────────────────┬───────────────┬─────────────────────────┤
│ Дата взятия на учет │Возраст ребенка│ Диагноз │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┴───────────────┴─────────────────────────┤
│9. Отметка о посещении детских учреждений │
├──────────────────┬───────┬───────────────────────┬─────────────┤
│Дата оформления в │Возраст│Наименование учреждения│Дата выбытия │
│детское учреждение│ребенка│ │из детского │
│ │ │ │учреждения │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────┼───────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴───────┴───────────────────────┴─────────────┘
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
Родители и дети
(фамилия, И. О.)
|
Год
рож-
дения
|
Место работы, должность,
телефон (для детей - детские
учреждения
|
Наличие
хронических
заболеваний
|
Мать
|
|
|
|
Отец
|
|
|
|
Дети:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения
|
Воз-
раст
|
Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком "+"
|
+
|
Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)
|
Отметки о
госпитализации
(название ста-
ционара, даты
с ".." по "..")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения
|
Воз-
раст
|
Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком "+"
|
+
|
Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)
|
Отметки о
госпитализации
(название ста-
ционара, даты
с ".." по "..")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
Дата
назначе-
ния
|
Наименование антибиотика
и доза
|
Продолжительность
курса лечения
|
Реакция на
применение
антибиотика
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
Дата
исследования
|
Возраст ребенка
|
Характер и область исследования
(R-графия, R-скопия, Ф-графия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
Дата выписки из роддома N ____
|
Дата получения извещения о
новорожденном из роддома N ____
|
Число, месяц, год
|
День жизни
|
Число, месяц, год
|
День жизни
|
|
|
|
|
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. N 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________│ Назначения и
"....." ______________________ 19...... г. __________ в возрасте,│ рекомендации
дата посещения │
на ________ день после выписки из роддома │
Жалобы матери ___________________________________________________│
_________________________________________________________________│
Характер вскармливания __________________________________________│
Общее состояние ребенка _________________________________________│
_________________________________________________________________│
Физиологические рефлексы новорожденного _________________________│
_________________________________________________________________│
Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________│
Кожа _____________________________ зев __________________________│
Слизистые _____________________ состояние питания _______________│
Костная система _________________________________________________│
_________________________________________________________________│
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов │
_________________________________________________________________│
Дыхание _________________________________________________________│
_________________________________________________________________│
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация│
_________________________________________________________________│
органов дыхания │
Сердечно-сосудистая система _____________________________________│
_________________________________________________________________│
видимая пульсация, звучность тонов │
Пупочная ранка __________________________________________________│
Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________│
Половые органы __________________________________________________│
Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________│
_________________________________________________________________│
Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________│ Подпись врача
Заключение ______________________________________________________│ _____________
Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами
и наблюдений медицинской сестрой
Специальность врача
(медицинской сестры)
|
Возраст ребенка при осмотре
|
Месяцы первого года жизни
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
Дата осмотра ребенка
|
В поликлинике
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Педиатр на дому
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Травматолог-ортопед
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Невропатолог
(психонев.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Офтальмолог
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Стоматолог
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Другие специалисты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение
Специальность врача
(медицинской сестры)
|
Кварталы
2-го года
|
Полугодие
3-го года
|
Годы жизни
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
I
|
II
|
4
|
5
|
6
|
7
|
В поликлинике
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Педиатр на дому
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Травматолог-ортопед
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Невропатолог
(психонев.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Офтальмолог
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Стоматолог
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Другие специалисты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
Цель
назначения
|
Вид пре-
парата
|
Разовая
доза и
кратность
приема
|
Дата
назна-
чения
|
Дата
отмены
|
Всего
получил
на курс
|
Ультрафиоле-
товое
облучение
|
Профилак-
тическая
|
|
|
|
|
|
|
Лечебная
|
|
|
|
|
|
|
продолжение
Гимнастика в массах
Наименование комплекса
|
Возраст
|
Дата назначения
|
Отметка о
выполнении
|
I комплекс
|
1,5-3 мес.
|
|
|
II комплекс
|
3-4 мес.
|
|
|
III комплекс
|
4-6 мес.
|
|
|
IV комплекс
|
6-9 мес.
|
|
|
V комплекс
|
9-12 мес.
|
|
|
Стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
┌─────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐
│ Вскармливание │ │Срок введения первого прикорма│
├─────────┬───────┬───────┬───────┤ ├─────────────┬────────────────┤
│ │Грудное│Смешан-│Искусс-│ │Дата введения│Возраст ребенка │
│ │ │ ное │твенное│ │ прикорма │ │
├─────────┼───────┼───────┼───────┤ ├─────────────┼────────────────┤
│С какого │ │ │ │ │ │ │
│возраста │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼───────┼───────┤ ├─────────────┼────────────────┤
│По какой │ │ │ │ │ │ │
│возраст │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴───────┴───────┴───────┘ └─────────────┴────────────────┘
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
┌─────────────┬─────────────────┐ ┌─────────┬───────────┬───────┬──────────────┐
│На смешанное │На искусственное │ │ Возраст │ Масса │Прирост│ Окружность │
│вскармливание│ вскармливание │ │(месяцев)│(вес) в гр.│ массы ├───────┬──────┤
│ │ │ │ │ │ (веса)│грудной│головы│
│ │ │ │ │ │ │ клетки│ │
├───┬─────────┴─────────────┬───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 1 │Болезнь матери │ 1 │ │ 1 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 2 │Отсутствие матери │ 2 │ │ 2 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 3 │Гипоталактия │ 3 │ │ 3 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 4 │Отсутствие лактации │ 4 │ │ 4 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 5 │Выход на работу (учебу)│ 5 │ │ 5 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 6 │По желанию матери │ 6 │ │ 6 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 7 │Особенности и патологи-│ 7 │ │ 7 │ │ │ │ │
│ │ческие состояния ребен-│ │ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ │ка │ │ │ 8 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼───┤ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
│ 8 │Другие причины │ 8 │ │ 9 │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴───┘ ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
Примечание: соответствующая │ 10 │ │ │ │ │
цифра обводится кружком, при ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
переводе на смешанное │ 11 │ │ │ │ │
вскармливание в колонке слева, ├─────────┼───────────┼───────┼───────┼──────┤
на искусственное - в колонке │ 12 │ │ │ │ │
справа. └─────────┴───────────┴───────┴───────┴──────┘
Стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие амнестические данные
Общие заключения
|
К 3-м месяцам
Дата
|
К 6-ти месяцам
Дата
|
К 9-ти месяцам
Дата
|
К 12-ти месяцам
Дата
|
Характер вскармливания
|
|
|
|
|
Количество зубов
|
|
|
|
|
Размер большого родничка
|
|
|
|
|
Уровень физического развития (оценка)
|
|
|
|
|
Уровень нервно-психического развития
(оценка)
|
|
|
|
|
Перенесенные острые заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие хронических заболеваний
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о состоянии здоровья
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
Стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
Дата осмотра
|
|
|
|
|
Возраст ребенка
|
|
|
|
|
Масса (вес)
|
|
|
|
|
Рост
|
|
|
|
|
Окружность груди
|
|
|
|
|
Окружность головы
|
|
|
|
|
Состояние питания
|
|
|
|
|
Физическое развитие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр педиатром
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр стоматологом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования
|
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
Назначения
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
Стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
Дата осмотра
|
|
|
|
|
Возраст ребенка
|
|
|
|
|
Масса (вес)
|
|
|
|
|
Рост
|
|
|
|
|
Окружность груди
|
|
|
|
|
Окружность головы
|
|
|
|
|
Состояние питания
|
|
|
|
|
Физическое развитие
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие
|
|
|
|
|
Осмотр педиатром
|
|
|
|
|
Осмотр стоматологом
|
|
|
|
|
Осмотр офтальмологом
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования
|
|
|
|
|
Заключение
|
|
|
|
|
Назначения
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
Стр. 13 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
┌──────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Дата осмотра │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Возраст ребенка │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Масса (вес) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Рост │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Окружность груди │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Физическое развитие │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Нервно-психическое развитие │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ Осмотры: │ │ │ │ │
│Педиатром │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Ортопедом (хирургом) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Офтальмологом │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Невропатологом │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Логопедом │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Стоматологом │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Лабораторные исследования │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Заключение │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Назначения │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Подпись врача │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
Стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
Дата
и место
осмотра
|
Возраст
ребенка
|
Характер
посещения
(профилакт.
лечебный)
|
Анамнез, клинические данные
|
Заключение
(диагноз)
|
Назначения,
включая питание
|
Специальность
и подпись
врача
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
Дата
и место
осмотра
|
Возраст
ребенка
|
Характер
посещения
(профилакт.
лечебный)
|
Анамнез, клинические данные
|
Заключение
(диагноз)
|
Назначения,
включая питание
|
Специальность
и подпись
врача
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────┬───────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │ Реакция │
│ Прививка против │Дата проведения│Возраст ребенка│Доза│ Серия ├─────┬─────┤
│ │ │ │ │ │мест-│общая│
│ │ │ │ │ │ ная │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────────────┬────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ Вакцинация │ │ │ │ │ │ │
│Туберкулеза │1. Ревакцинация │ │ │ │ │ │ │
│ │2. Ревакцинация │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────────┬────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ Вакцинация │1-я прививка│ │ │ │ │ │ │
│ │ │2-я прививка│ │ │ │ │ │ │
│ │ │3-я прививка│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Полиомиелита│1 ревакцинация │1 прививка │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2 прививка │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │2 ревакцинация │1 прививка │ │ │ │ │ │ │
│ │ │2 прививка │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │3 ревакцинация │1 прививка │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │4 ревакцинация │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Дифтерии, │ Вакцинация │1-я прививка│ │ │ │ │ │ │
│коклюша, │ │2-я прививка│ │ │ │ │ │ │
│столбняка │ │3-я прививка│ │ │ │ │ │ │
│ (АКДС) ├───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │1 ревакцинация │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Дифтерии, │1 ревакцинация │ │ │ │ │ │ │ │
│столбняка │2 ревакцинация │ │ │ │ │ │ │ │
│ (АДС) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Кори │ Вакцинация │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│Паротита │ Вакцинация │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────────┴────────────┴───────────────┴───────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки │ │ │ │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴───────┴─────┴─────┘
Стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививки
┌───────────────┬───────────┬───────────────┬─────┬──────────────────┬─────────┐
│Название пробы │Дата прове-│Возраст ребенка│Серия│Размер инфильтрата│Результат│
│ │ дения │ │ │ │ │
├───────────────┼───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────────────┼───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│Реакция Манту │ 1 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 2 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 3 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 4 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 5 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 6 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 7 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 8 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 9 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 10 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 11 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 12 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 13 │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼─────┼──────────────────┼─────────┤
│ │ 14 │ │ │ │ │
└───────────────┴───────────┴───────────────┴─────┴──────────────────┴─────────┘
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
Наименование прививки
|
Отвод прививки
|
дата
|
причина
|
указать на какой срок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 18 ф. N 112/у
┌──────┬──────────┬───────┬──────────────────────────┬───────────┐
│ Дата │Порядковый│Возраст│ Цель посещения (патронаж,│ Отметка о │
│посе- │ N │ребенка│выполнение назначений вра-│выполнении │
│щений │патронажа │ │ча, приглашение на привив-│назначений,│
│ │ │ │ ку и др.) │совет и др.│
├──────┼──────────┼───────┼──────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
Стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок