forma
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 097/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
|
Мать
|
Отец
|
Ребенок
|
Группа крови
|
|
|
|
Резус-принадлежность
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
_____________________________________________ Возраст ________
Национальность ______________________ Профессия ______________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства __________________________________
┌─────────┬─────┬─────┬───┬────┬────┐
│ │Число│Месяц│Год│Час.│Мин.│
│Родился │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤ Приемный журнал N _________
│Поступил │ │ │ │ │ │ Палата ребенка N __________
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤ Кровать ребенка N _________
│Выписан │ │ │ │ │ │ Палата матери N ___________
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤ Кровать матери N __________
│Умер │ │ │ │ │ │ Ребенок переведен в палату
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤ ___________________________
│Переведен│ │ │ │ │ │ кровать N _________________
├─────────┼─────┼─────┼───┼────┼────┤ Дата перевода
│Куда │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴─────┴───┴────┴────┘
Наследственность со стороны матери ___________________________
_________________________________ отца _______________________
Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ___________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
______________________________________________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
особенности течения, операции ________________________________
Безводный промежуток __________________________ характеристика
околоплодных вод _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 097/у
Пол
|
Родился
живой,
мертвый
|
Доношен-
ный, не-
доношен-
ный
|
Масса
(вес)
|
Рост
|
Окружность
|
Асфиксия
|
головы груди
|
продолжит.
|
меры
оживл.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Время
после
рож-
дения
|
Сердце-
биение
|
Дыхание
|
Окраска кожи
|
Тонус мышц
|
Рефлексы
|
Оценка
в
баллах
|
|
|
|
|
|
|
|
Пороки развития ______________________________________________
Родовые травмы _______________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
______________________________________________________________
Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
______________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка _______________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
Диагноз предварительный ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
"..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______
дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,
мышечный тонус) ______________________________________________
______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
______________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
______________________________________________________________
Пуповинный остаток ___________________________________________
______________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
______________________________________________________________
Форма грудной клетки _________________________________________
Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при
дыхательной недостаточности __________________________________
______________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
____________________________________________ пульс ___________
Нервная система ______________________________________________
______________________________________________________________
Органы брюшной полости
______________________________________________________________
Отхождение мекония ___________________________________________
Мочеиспускание _______________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________
Наличие ануса ________________________________________________
Состояние тазобедренных ______________________________________
суставов _____________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _________________________
______________________________________________________________
Назначения и их обоснование __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 097/у
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
┌────┬─────┬─────┬─────┬────────────────────────┬────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬───────┐
│ │ │ │ │ Изменение состояния │ │ │ │ │ │ │
│ │День │Тем- │ ├───────┬─────────┬──────┤ Актив- │Харак-│ │ Время │Состоя- │ │
│Дата│жиз- │пера-│Масса│наличие│слизистая│кожных│ ность │ тер │Мочеис- │отпаде- │ние пу- │Подпись│
│ │ ни │тура │(вес)│присту-├────┬────┤покро-│ сосат. │стула │пускание│ ния │повичной│ │
│ │ │ │ │пов ас-│глаз│рта │ вов │рефлекса│ │ │пуповины│ ранки │ │
│ │ │ │ │фиксии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ У │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 1 ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ В │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ У │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 2 ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ В │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ У │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 3 ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ В │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ У │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 4 ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ В │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ У │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 5 ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ В │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ У │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 6 ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ В │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ У │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 7 ├─────┼─────┼───────┼────┼────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ В │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────┴─────┴─────┴───────┴────┴────┴──────┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴───────┘
Противотуберкулезная вакцинация
Дата
|
День жизни
|
Доза
|
N серии вакцины
|
Срок годности
|
Реакция на прививку
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День / │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
│жизни/ ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│ / │груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│
│ /часы │ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│
│ /корм- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ / ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│ Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘
продолжение
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День / │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
│жизни/ ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│ / │груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│
│ /часы │ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│
│ /корм- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ / ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│ Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
┌───────┬──────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ Дата │День жизни│ Данные осмотра, обследования │Назначения│
├───────┼──────────┼──────────────────────────────────┼──────────┤
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
┌───────┬──────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ Дата │День жизни│ Данные осмотра, обследования │Назначения│
├───────┼──────────┼──────────────────────────────────┼──────────┤
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
┌───────┬──────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ Дата │День жизни│ Данные осмотра, обследования │Назначения│
├───────┼──────────┼──────────────────────────────────┼──────────┤
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
│_______│__________│__________________________________│__________│
Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________
Справку о рождении ребенка получила __________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
"..." __________________ 19 . . г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________