Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 11.01.2010.

Примерный образец

Доверенность N 456

    Город Москва                   Первое сентября две тысячи девятого года

Настоящей доверенностью открытое акционерное общество "Мастер Сервис", ОГРН 1111111111111, действующее на основании устава в лице генерального директора Синицына Игоря Владимировича, доверяет Щукиной Оксане Владимировне, паспорт 00 00 111111, выдан 01.01.2002 паспортным столом N 1 ОВД "Коньково" г. Москвы, код подразделения - 222-3333, получение готовых страховых полисов обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации ЗАО "Макс М".

Настоящая доверенность действительна по 1 сентября 2012 г.

Подпись Щукиной О.В. ______________ удостоверяю.

    Генеральный директор                                       И.В. Синицын