Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 16.02.2009.

                           ДОВЕРЕННОСТЬ

__________________________________________________________________

           (место и дата выдачи доверенности прописью)

    Я, гр. _______________________________________________________

"__"________ ____ г. рождения, паспорт: серия ________, N _______,

выдан ________________________________________, проживающий(ая) по

адресу: _______________________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю гр.___________________________________

"___"_________ ____ г. рождения, паспорт: серия ______, N _______,

выдан __________________________________________, проживающего(ую)

по адресу: ___________________________________, распоряжаться моим

вкладом, находящимся в ______________________ отделении __________

____________ банка N ______________________ г. ___________________

на счете N ____________________, расписываться за меня и совершать

все действия, связанные с данным поручением.

    Срок действия доверенности - _________________________________

                                           (прописью)

с (без) правом(а) передоверия.

                                            ______________________

                                                   (подпись)

    "___"_____________ ____ г. настоящая доверенность удостоверена

мною, ______________________________, нотариусом _________________

                                                    (наименование

_________________________________________________________________.

        нотариальной конторы, N и дата выдачи лицензии)

    Доверенность подписана гр. ________________________________ в

моем  присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность

его проверена.

    Зарегистрировано в реестре за N _________________________

    Взыскано госпошлины (по тарифу) _________________________ руб.

    Нотариус: __________________________

                        (подпись)

    М.П.