donesenie-v-gosgortekhnadzor-rossii-ob-avariynykh-proisshestviyakh
Приложение 5
к Правилам безопасности
при перевозке опасных
грузов железнодорожным транспортом
(форма)
ДОНЕСЕНИЕ В ГОСГОРТЕХНАДЗОР РОССИИ
ОБ АВАРИЙНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ С ОПАСНЫМИ ГРУЗАМИ,
ДОПУЩЕННЫХ ПРИ ПЕРЕВОЗКАХ ПО ЖЕЛЕЗНЫМ ДОРОГАМ РОССИИ
No.
п/п
|
Дата,
время
(ч,
мин.)
|
Дорога, отделение
дороги, перегон,
станция. Инспекция
Госгортехнадзора
России и округ, на
территории которого
произошла авария
или инцидент
|
Обстоятельства аварии,
инцидента с опасными
грузами (скорость дви-
жения состава, режим
движения поезда, све-
дения о локомотивной
бригаде, описание слу-
чая с отражением эко-
логической обстановки
и т.д.)
|
Nо. поезда,
его индекс,
вес, услов-
ная длина,
местонахож-
дение ваго-
на с ОГ или
РГ в соста-
ве, наличие
приказа на
РГ и его
No.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
No. вагона(ов)
или
контейнера(ов),
род груза, No.
аварийной карты
ОГ или РГ, шифр
прикрытия,
наличие
сопровождения,
принадлежность
вагона (предприя-
тие, организация)
|
Дорога
отпр.,
станция
отпр.,
грузоот-
правитель
и его при-
надлеж-
ность
|
Дорога
назнач.,
станция
назнач.,
грузополу-
чатель
|
Последствия:
а) утрата груза и его объем
(вес);
б) площадь загрязнения или
поражения (кв. м);
в) перерыв в движении (ч,
мин.);
г) количество задержанных
поездов/часов;
д) количество пострадавших:
погибло _______________
ранено ________________
(из них железнодорожни-
ков на рабочем месте)
|
6
|
7
|
8
|
9
|
В зависимости от обстоятельств случая дополнительно
указать сведения по различным хозяйствам
───────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┐
Вагонное хозяйство │Путевое хозяйство │ Другие │
│ │хозяйства │
──────────────────────┬────────────┼───────┬────────┬─┼────────┬─┤
│ │ │пути │ │ │ │
Сведения о вагоне (ес-│Количество и│Повреж-├────────┼─┤Повреж- │ │
ли вагон с ОГ явился │степень пов-│дено │стрелоч-│ │дено │ │
причиной аварии или │реждения по-│ │ных пе- │ │ │ │
инцидента) │движного со-│ │реводов │ │ │ │
│става │ │ │ │ │ │
────────────────────┬─┼─────┬────┬─┼───────┴────────┼─┼────────┼─┤
Год и место построй-│ │ │все-│ │Техническая ха- │ │Контакт-│ │
ки │ │Иск- │го, │ │рактеристика │ │ной сети│ │
────────────────────┼─┤люче-│в │ │(рельсы, шпалы, │ │(м), │ │
Дата и место послед-│ │но из│том ├─┤балласт) │ │ │ │
него планового ре- │ │парка│чис-│ ├────────────────┼─┤ │ │
монта и его вид │ │(ва- │ле с│ │План: прямая, │ │опор, │ │
────────────────────┼─┤нов, │ОГ, │ │кривая (радиус, │ │кол-во │ │
Станция приписки │ │кон- │РГ │ │возвышение, дли-│ │(шт.) │ │
│ │тей- │ │ │на перех. кри- │ │ │ │
│ │нер.)│ │ │вой) │ ├────────┼─┤
────────────────────┼─┼─────┼────┼─┼────────────────┼─┤Уст- │ │
Владелец или аренда-│ │Под- │все-│ │Профиль: подъем,│ │ройств │ │
тор ПС │ │лежат│го, │ │спуск (уклон в │ │связи и │ │
────────────────────┼─┤капи-│в │ │%) │ │СЦБ │ │
Соответствие надпи- │ │таль-│том ├─┼────────────────┼─┤ │ │
сей знаков опасности│ │ному │чис-│ │Грузонапряжен- │ │ │ │
на спец. подвижном │ │ре- │ле с│ │ность │ │ │ │
составе роду перево-│ │монту│ОГ, │ ├────────────────┼─┤ │ │
зимого груза │ │(ваг.│РГ │ │Пропущенный тон-│ ├────────┤ │
────────────────────┼─┤кон.)│ │ │наж │ │Здания и│ │
ПТО последнего тех- │ ├─────┼────┼─┼────────────────┼─┤сооруже-│ │
нического освиде- │ │Де- │все-│ │Последний вид │ │ния ж.д.│ │
тельствования, ре- │ │повс-│го, │ │ремонта и дата │ │тр-та и │ │
монта и расстояние │ │кому │в │ │его проведения │ │других │ │
(км) от него │ │ре- │том ├─┼────────┬───────┼─┤объектов│ │
│ │монту│чис-│ │Послед- │путеиз-│ │(всех │ │
│ │(ва- │ле с│ │няя про-│мери- │ │видов │ │
│ │нов, │ОГ, │ │верка │тель- │ │собст- │ │
│ │кон- │РГ │ │техни- │ными │ │веннос- │ │
│ │тей- │ │ │ческими ├───────┼─┤ти) │ │
│ │нер.)│ │ │средст- │дефек- │ │ │ │
│ │ │ │ │вами │тоскоп-│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ными │ │ │ │
────────────────────┼─┼─────┼────┼─┼────────┴───────┼─┼────────┼─┤
Расстояние от пос- │ │ │ │ │Владелец подъез-│ │ │ │
леднего действующего│ │ │ │ │дного пути │ │ │ │
контрольного пункта │ │ │ │ ├────────────────┼─┤Причи- │ │
"Диск", ПОНАБ (км) │ │ │ │ │Неисправности IV│ │ненный │ │
────────────────────┼─┤ │все-│ │и V степени │ │матери- │ │
Освидетельствование │ │Теку-│го, │ ├────────────────┼─┤альный │ │
вагона (котла, кузо-│ │щему │в │ │Балльная оценка │ │ущерб │ │
ва) под перевозку ОГ│ │ре- │том ├─┤пути │ │(руб.) │ │
или РГ (где, когда, │ │монту│чис-│ ├────────────────┼─┤от воз- │ │
на каком предприя- │ │ │ле с│ │Наличие преду- │ │никшей │ │
тии) │ │ │ОГ, │ │преждений и сро-│ │аварии │ │
────────────────────┼─┤ │РГ │ │ки их действия │ │или ин- │ │
В соответствии с │ │ │ │ │ │ │цидента │ │
примеч. 2 к донесе- │ │ │ │ │ │ │ │ │
нию │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────────────┴─┴─────┴────┴─┴────────────────┴─┴────────┴─┘
Начальник инспекции по надзору _______________________
на железнодорожном транспорте: (подпись)
_______________________
(Ф.И.О.)
Примечания. 1. ОГ - опасный груз, РГ - опасный груз класса 1.
2. Если причиной аварийного происшествия с вагонами, загруженными опасным грузом, явилась неисправность экипажной части или котла, его рабочего или конструктивного оборудования, то конкретно указывается наименование детали вагона, послужившей причиной происшествия, дата и место ее изготовления, дата и место последнего планового вида ремонта (вид технического освидетельствования) и другие сведения, необходимые для установления причин аварийного происшествия.
3. Донесение составляется в двух экземплярах: один направляется в Госгортехнадзор России, другой остается в его региональной инспекции.