zayavlenie-na-priobretenie-grazhdanstva-rf
Приложение N 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации,
(в ред. Указов Президента РФ
от 31.12.2003 N 1545,
от 27.07.2007 N 993,
от 19.08.2009 N 950)
___________________________________
(наименование территориального
органа Федеральной миграционной
службы)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М.П. <2> │ │
└───────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем,
упрощенном порядке или восстановить в гражданстве Российской
Федерации (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Одновременно со мной прошу
принять (восстановить) в
гражданство (в гражданстве)
Российской Федерации моих
несовершеннолетних детей,
подопечных (сын, дочь, фамилия,
имя, отчество, дата и место
рождения, гражданство) <4>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе
указанных детей (фамилия, имя,
отчество, гражданство, место
жительства)
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества
__________________________________________________________________
указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
__________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Пол ___________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) _____________________________________________
__________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР __________________________
__________________________________________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ,
подтверждающий указанные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство
Российской Федерации _____________________________________________
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства
<5> ______________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание _______________________________________________
(указывается по желанию)
10. Образование и специальность по образованию, профессия ________
__________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
__________________________________________________________________
номер диплома, дата и место выдачи)
11. Ученая степень, ученое звание ________________________________
(номер диплома, дата
__________________________________________________________________
и место выдачи)
12. Семейное положение ___________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья,
сестры)
Степень
родства
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год и место
рождения
|
Гражданство
|
Страна
проживания
и адрес
|
Место
работы,
учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство
Российской Федерации _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного
__________________________________________________________________
родителя, документ, подтверждающий его нетрудоспособность)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших
дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных
заведениях, военную службу) <6>
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием пред-
приятия, учреждения, орга-
низации, министерства (ве-
домства)
|
Адрес места рабо-
ты (страна, го-
род, область, на-
селенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды
доходов за период проживания на территории Российской Федерации)
<7>
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Источники средств к существованию за период проживания на
территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дате обращения с заявлением
┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ Вид дохода │ Величина дохода │
│ │(в рублях, иностранной│
│ │ валюте) │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1. Доход по основному месту работы │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2. Доход от иной деятельности │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3. Доход от вкладов в банках│ │
│ и иных кредитных организациях │ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4. Доход от ценных бумаг и долей│ │
│ участия в коммерческих организациях│ │
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5. Пенсии, стипендии и иные социальные│ │
│ выплаты или доходы (указать, какие)│ │
│ ────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
│ ────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
│ ────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
│ ────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
│ ────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) _____________
__________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи,
наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком ___________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
__________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности _____________________________
(военнообязанный или
__________________________________________________________________
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на
__________________________________________________________________
альтернативную гражданскую службу иностранного
__________________________________________________________________
государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации, подтвержденное
видом на жительство <11> _________________________________________
(с какого времени,
__________________________________________________________________
в том числе непрерывно)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного
проживания
Выезд
|
Въезд
|
Страна
въезда
|
Цель поездки
|
Дата
|
Место
пересе-
чения
границы
и вид
транс-
порта
|
Страна
выезда
|
Дата
|
Место
пересечения
границы и
вид
транспорта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Наличие особого статуса проживания на территории
Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища,
участие в Государственной программе по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом)
__________________________________________________________________
(вид документа, его номер, дата получения, наименование органа,
__________________________________________________________________
его выдавшего)
23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение
пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в
гражданство Российской Федерации _________________________________
(если да, указать
__________________________________________________________________
причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранных
государств _______________________________________________________
(если да, то где, в какой период, последняя должность,
__________________________________________________________________
звание, чин)
25. Привлекались ли к уголовной ответственности __________________
(если да, то
__________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
__________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру
__________________________________________________________________
наказания с приложением копии приговора) <8>
26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления ______________
(да, нет,
__________________________________________________________________
если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
__________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
27. Адрес места жительства, телефон ______________________________
__________________________________________________________________
28. Документ, удостоверяющий личность ____________________________
__________________________________________________________________
(номер документа, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации│
│обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой│
│гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской│
│Федерации и законодательством Российской Федерации. │
│ ___________________ │
│ (подпись заявителя) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о
приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании
подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит
отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность
изложенных данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│
│ (дата) │
│______________________ Федерального закона "О гражданстве│
│(статья, часть, пункт) │
│Российской Федерации". │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю <9>. │
│________________________________________________________________│
│ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного │
│ должностного лица территориального органа Федеральной │
│________________________________________________________________│
│ миграционной службы, принявшего документы) │
│ │
│ ___________________________ │
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│Начальник _____________________________________ │
│ (наименование территориального органа │
│ Федеральной миграционной службы) │
│____________________ _________________ _________________________│
│(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ │
│ М.П. <10> │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
<5> Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
<6> При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
<7> Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<8> Указываются неснятые и непогашенные судимости.
<9> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
<10> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы.
<11> Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета - также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.