Заявление на переоформление (продление) разрешения на использование радиочастот

Приложение N 13 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных
полос радиочастот (введено Решением ГКРЧ при Минкомсвязи России от 16.04.2014 N 14-23-06)
В Федеральную службу по
надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ (ПРОДЛЕНИЕ) РАЗРЕШЕНИЯ
НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОЧАСТОТ

(выданного Государственной инспекцией электросвязи Министерства
связи СССР или Главным управлением государственного надзора
за связью в Российской Федерации до вступления в силу
Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи"
без указания срока действия)

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр" 2. Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами) пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997" 3. Адрес для направления решения Роскомнадзора  1  пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997" 4. Код города, номер телефона пример заполнения: "(495) 748-38-98" 5. Код города, номер факса пример заполнения: "(499) 230-15-31" 6. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) пример заполнения: "1027739334479" 7. Дата присвоения ОГРН (для юридического лица) пример заполнения: "08.10.2002" 8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) пример заполнения: "7706228218" 9. Радиослужба пример заполнения: "сухопутная подвижная" 10. Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот, срок действия решения ГКРЧ пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2019 11. Категория сети электросвязи (нужное отметить) сеть связи общего пользования выделенная сеть связи технологическая сеть связи 12. Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006" 13. Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования" 14. Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС пример заполнения: "Москва, Московская область" 15. Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить) да нет 16. Номер и дата документа, разрешающего использование радиочастот пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2002" 17. Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов пример заполнения: "10 лет" 18. Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала) пример заполнения: "ОРТ"
Просим  выдать  разрешение  на использование радиочастот или радиочастотных
каналов с целью использования.

Приложение: 1.   Нотариально    заверенная    копия    доверенности    от
юридического  лица на право обращения  в  Федеральную  службу
по  надзору   в  сфере  связи,  информационных  технологий  и
массовых  коммуникаций  по  вопросу  присвоения  (назначения)
радиочастот  или радиочастотных каналов (в  случае  обращения
филиала    или   структурного    подразделения,    а    также
уполномоченного лица от имени юридического лица).
2.  2     Копия    документа,    разрешающего   использование
радиочастот.
3  3 . Технические характеристики РЭС.

Руководитель  4      _________________         _____________________
(подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.


1 Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.
2 Приложение обязательно.
3 Приложение обязательно.
4 В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.



Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)